Therapie bei Interkostalneuralgie
Die Erstlinientherapie der Interkostalneuralgie besteht aus NSAIDs und/oder Paracetamol als systemische Analgetika, ergänzt durch Interkostalnervblockaden bei unzureichender Schmerzlinderung durch Medikamente allein. 1
Medikamentöse Erstlinientherapie
Systemische Analgetika
- NSAIDs sind die primären systemischen Analgetika aufgrund ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit bei thorakalen Schmerzen und ihrer Rolle in der multimodalen Analgesie 1
- Paracetamol 650 mg alle 4-6 Stunden (maximal 4 g/Tag) sollte entweder als Alternative zu NSAIDs oder in Kombination verwendet werden 2, 1
- Wenn zwei verschiedene NSAIDs nacheinander ohne ausreichende Schmerzlinderung versucht wurden, sollte auf einen anderen therapeutischen Ansatz gewechselt werden, anstatt weitere NSAIDs zu probieren 2, 1
Wichtige Überwachung bei NSAID-Therapie
- Baseline-Blutdruck, Nierenfunktion (BUN, Kreatinin), Leberfunktion (alkalische Phosphatase, LDH, SGOT, SGPT), Blutbild und okkultes Blut im Stuhl erforderlich 2
- Wiederholung alle 3 Monate zur Sicherstellung fehlender Toxizität 2
- Besondere Vorsicht bei älteren Patienten oder solchen mit Komorbiditäten wegen gastrointestinaler, renaler und kardiovaskulärer Nebenwirkungen 1
Neuropathische Schmerzkomponente
Antikonvulsiva als Erstlinientherapie
- Gabapentin oder Pregabalin sind Erstlinienmedikamente für neuropathische Schmerzkomponenten der Interkostalneuralgie 2, 1
- Pregabalin: Beginn mit 25-50 mg/Tag, Titration bis 150-600 mg/Tag in zwei geteilten Dosen 2
- Gabapentin: Beginn mit 100-200 mg/Tag, Titration bis 900-3600 mg/Tag in 2-3 geteilten Dosen 2
- Niedrigste Startdosis bei Patienten mit mittelschwerer oder stärkerer Niereninsuffizienz verwenden 2
- Langsame Dosissteigerung erforderlich, da Somnolenz, Schwindel und mentale Trübung häufig sind, besonders bei älteren Patienten 2
Trizyklische Antidepressiva
- Nortriptylin oder Desipramin können bei neuropathischen Schmerzkomponenten wirksam sein, beginnend mit niedrigen Dosen (10 mg) und gradueller Titration 2, 1
- Vorsicht bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung oder ventrikulären Leitungsstörungen; Dosierung wenn möglich unter 100 mg/Tag halten 2
- EKG-Screening für Patienten über 40 Jahre empfohlen 2
- 6-8 Wochen für einen adäquaten Therapieversuch erforderlich, einschließlich 2 Wochen bei höchster tolerierter Dosis 2
Interventionelle Therapien
Interkostalnervblockaden
- Interkostalnervblockaden sollten erwogen werden, wenn die pharmakologische Behandlung unzureichende Schmerzlinderung bietet 2, 1
- Single-Shot-Interkostalnervblockaden mit Lokalanästhetika wie Ropivacain bieten effektive kurzfristige Schmerzlinderung 1
- Adjuvanzien zu Lokalanästhetika können die Analgesiedauer verlängern, wobei Kombinationen wie Ropivacain und Dexamethason verlängerte Analgesiedauer, niedrigere Schmerzwerte und reduzierten Opioidbedarf zeigen 1
- Ultraschallführung verbessert die Genauigkeit und reduziert das Pneumothoraxrisiko 1
Erweiterte interventionelle Optionen bei refraktären Fällen
- Gekühlte Radiofrequenzablation (CRFA) zeigt durchschnittliche Schmerzreduktion von 81,3% bei Patienten, die auf konventionelle Behandlung nicht ansprechen 3
- Kryoneurolyse der Interkostalnerven kann 100% Schmerzlinderung bieten, die über 6 Monate anhält 4
- Periphere Nervenstimulation (PNS) kann 80-100% tägliche Schmerzlinderung bei refraktärer Interkostalneuralgie bieten, mit nachhaltigem Erfolg über 2 Jahre 5
- Thorakale Rückenmarkstimulation (SCS) sollte als praktikable Option bei dieser Patientenpopulation in Betracht gezogen werden 6
- Neurektomie mit Muskelimplantation zeigt signifikante Schmerzreduktion (maximaler Schmerz von 10 auf 3,4, durchschnittlicher Schmerz von 8 auf 2) bei schwerer Interkostalneuralgie 7
Opioidtherapie
- Kurzfristige Opioidtherapie kann bei mäßigen bis schweren Schmerzen erwogen werden, die auf NSAIDs und Paracetamol nicht ansprechen, sollte aber vorsichtig und nur bei Notwendigkeit eingesetzt werden 1
- Bei Patienten, die Opioide benötigen, angemessene Überwachung implementieren und klaren Plan zur Dosisreduktion haben, um Abhängigkeitsrisiko zu minimieren 1
- Opioide oder Tramadol können bei akuter neuropathischer Schmerz oder episodischen Exazerbationen schwerer Schmerzen verwendet werden, wenn schnelle Schmerzlinderung während der Titration eines Erstlinienmedikaments erforderlich ist 2
Therapeutischer Algorithmus
Schritt 1: Initiale Behandlung
- NSAIDs als primäre systemische Analgetika starten 1
- Paracetamol hinzufügen oder als Alternative verwenden 2, 1
- Bei neuropathischer Komponente: Gabapentin oder Pregabalin beginnen 2, 1
Schritt 2: Bei unzureichendem Ansprechen
- Zweites NSAID versuchen; wenn beide versagen, Ansatz wechseln 2, 1
- Trizyklisches Antidepressivum (Nortriptylin oder Desipramin) hinzufügen 2, 1
- Interkostalnervblockade erwägen 2, 1
Schritt 3: Bei refraktären Fällen
- Gekühlte Radiofrequenzablation 3
- Kryoneurolyse 4
- Periphere Nervenstimulation 5
- Thorakale Rückenmarkstimulation 6
- Neurektomie mit Muskelimplantation bei schweren Fällen 7
Wichtige Fallstricke
- Vermeiden Sie hochdosierte Kortikosteroide bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes, da sie zu signifikanter Hyperglykämie führen können 1
- Die Analgesiedauer mit reinem Lokalanästhetikum ist begrenzt; erwägen Sie Adjuvanzien oder kontinuierliche Techniken für verlängerte Linderung 1
- Antikonvulsiva erfordern langsame Titration über Wochen, um Nebenwirkungen zu minimieren, besonders bei älteren Patienten 2
- Trizyklische Antidepressiva erfordern kardiale Überwachung bei Risikopatienten 2