علاج التهابات الأمعاء (التهاب القولون التقرحي)
التقييم الأولي وتحديد شدة المرض
يجب البدء بالعلاج الدوائي فوراً بناءً على شدة المرض وموقع الالتهاب، مع استبعاد الأسباب المعدية من خلال فحص البراز، لكن لا تؤخر العلاج بالكورتيكوستيرويدات أثناء انتظار النتائج إذا كان المرض شديداً. 1
معايير تحديد الشدة:
- قم بتقييم عدد مرات التبرز ووجود الدم، العلامات الحيوية (النبض، الحرارة، ضغط الدم)، والفحوصات المخبرية (تعداد الدم الكامل، CRP، الألبومين، الكهارل) 2, 1
- اطلب صورة بسيطة للبطن لقياس قطر القولون المستعرض - إذا كان أكثر من 5.5 سم فهذا يشير لمرض شديد يتطلب تدخلاً عاجلاً 1, 3
- استبعد العدوى البكتيرية (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. coli) وClostridioides difficile والطفيليات من خلال فحص البراز 1, 4, 5
خطة العلاج حسب موقع وشدة الالتهاب
التهاب القولون البعيد (المستقيم والقولون السيني)
العلاج الأمثل هو الجمع بين الميزالازين الموضعي والفموي معاً، حيث أن العلاج المشترك أكثر فعالية من أي منهما بمفرده. 2
الخط العلاجي الأول:
- ميزالازين موضعي 1 غرام يومياً (تحاميل للمرض المحدود بالمستقيم، حقن شرجية رغوية أو سائلة للمرض الأعلى) مع ميزالازين فموي 2-4 غرام يومياً 2
- يمكن استخدام أولسالازين 1.5-3 غرام يومياً أو بالسالازيد 6.75 غرام يومياً كبدائل 2
الخط العلاجي الثاني (عند فشل الأول):
- الكورتيكوستيرويدات الموضعية أقل فعالية من الميزالازين الموضعي، وتُستخدم فقط للمرضى الذين لا يتحملون الميزالازين الموضعي 2
الخط العلاجي الثالث (عند فشل العلاج المشترك):
- بريدنيزولون فموي 40 ملغ يومياً مع الاستمرار بالعلاج الموضعي كعلاج مساعد 2, 6
- خفّض البريدنيزولون تدريجياً على مدى 8 أسابيع حسب الاستجابة السريرية 2, 1, 6
تحذير مهم: عالج الإمساك القريب بملينات أو مواد مكثفة للبراز لتحسين وصول العلاج الموضعي 2
التهاب القولون الأيسر أو الواسع (المرض الخفيف إلى المتوسط)
- ميزالازين فموي 2-4 غرام يومياً (يُفضل جرعة واحدة يومياً لتحسين الالتزام) 1
- إذا لم يكن هناك تحسن بعد 2-4 أسابيع، أضف بريدنيزولون فموي 40 ملغ يومياً 1
- خفّض البريدنيزولون تدريجياً على مدى 8 أسابيع 2, 1
التهاب القولون الشديد (يتطلب دخول المستشفى)
المرضى الذين فشل العلاج الفموي الأقصى معهم أو الذين يستوفون معايير Truelove and Witts للمرض الشديد يجب إدخالهم للمستشفى فوراً للعلاج الوريدي المكثف. 2
معايير الإدخال والمراقبة:
- قياس العلامات الحيوية 4 مرات يومياً 2, 3
- تسجيل عدد وطبيعة حركات الأمعاء (وجود الدم، سائل أم صلب) 2, 3
- فحوصات مخبرية كل 24-48 ساعة (CBC، CRP/ESR، كهارل، ألبومين، وظائف كبد) 2, 3
- صورة بطن يومية إذا كان هناك توسع قولوني عند القبول 2, 3
- استشارة جراحية فورية من يوم الدخول - أخبر المريض بأن احتمال الحاجة لاستئصال القولون 25-30% 1, 3
العلاج الطبي المكثف:
- هيدروكورتيزون وريدي 100 ملغ 4 مرات يومياً أو ميثيل بريدنيزولون 40-60 ملغ يومياً 1, 3
- سوائل ومحاليل وريدية لتصحيح الجفاف واختلال الكهارل 2, 3
- نقل دم للحفاظ على هيموغلوبين >10 غ/دل 3
- هيبارين تحت الجلد للوقاية من الجلطات 3
- دعم غذائي (معوي أو وريدي) إذا كان المريض يعاني من سوء التغذية 3
تقييم الاستجابة والعلاج الإنقاذي:
قيّم الاستجابة في اليوم الثالث باستخدام معايير موضوعية: أكثر من 8 مرات تبرز يومياً أو 3-8 مرات مع CRP >45 ملغ/ل يتنبأ بنسبة 85% لاحتمال استئصال القولون ويشير للحاجة للعلاج الإنقاذي. 1
- إذا لم يكن هناك تحسن أو تدهور خلال 48-72 ساعة، انتقل للعلاج الإنقاذي 3
- لا تستمر بالكورتيكوستيرويدات الوريدية أكثر من 7-10 أيام دون تصعيد العلاج 3
خيارات العلاج الإنقاذي (اليوم 3-5):
تحذير: لا تؤخر الجراحة لتجربة العلاج الإنقاذي في المرضى الذين يعانون من توسع بطني كبير 3
دواعي الجراحة العاجلة
الجراحة الفورية ضرورية في الحالات التالية: 1, 3
- انثقاب القولون مع التهاب بريتوني معمم
- نزيف هائل مع عدم استقرار الدورة الدموية
- القولون السمي العملاق (megacolon) مع تدهور سريري أو عدم تحسن بعد 24-48 ساعة من العلاج الطبي
- فشل العلاج الإنقاذي بعد 4-7 أيام
الإجراء الجراحي المفضل: استئصال القولون شبه الكامل مع فغر لفائفي 3
العلاج الصيانة بعد تحقيق الهدأة
يُوصى بعلاج صيانة مدى الحياة لتقليل خطر الانتكاس وربما تقليل خطر سرطان القولون والمستقيم. 1
خيارات العلاج الصيانة:
- ميزالازين على الأقل 2 غرام يومياً 1
- أو أزاثيوبرين 1.5-2.5 ملغ/كغ/يوم 1, 6
- أو ميركابتوبورين 0.75-1.5 ملغ/كغ/يوم 1, 6
للمرضى المعتمدين على الستيرويدات أو المقاومين لها، استخدم الأزاثيوبرين أو الميركابتوبورين كعوامل موفرة للستيرويد 6
المحاذير والأخطاء الشائعة
- لا تؤخر الكورتيكوستيرويدات أثناء انتظار نتائج زراعة البراز - من الصعب التمييز بين التهاب القولون التقرحي الحاد والتهاب القولون المعدي، لكن يجب عدم تأخير العلاج 2, 3
- لا تستهن بالانتفاخ البطني المستمر - فهذا يتنبأ بتطور القولون السمي العملاق 3
- لا تؤخر الجراحة في المرضى المرضى بشدة - الوفيات أعلى بكثير مع تأخير الجراحة 3
- التخفيض السريع للبريدنيزولون يرتبط بالانتكاس المبكر - خفّضه تدريجياً على مدى 8 أسابيع 6
- سلفاسالازين 2-4 غرام يومياً له معدل أعلى من الآثار الجانبية مقارنة بأدوية 5-ASA الأحدث، لكن قد يفيد مرضى مختارين مثل أولئك الذين يعانون من التهاب المفاصل التفاعلي 2