Meta de INR de Warfarina en Hipertensión Pulmonar por Tromboembolismo Crónico
En pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), el rango terapéutico de INR debe mantenerse entre 2.0 y 3.0, con un objetivo de 2.5. 1
Recomendación Principal Basada en Guías
- El rango de INR de 2.0-3.0 es la recomendación estándar para todos los pacientes con HPTEC que reciben anticoagulación de por vida con warfarina. 1
- Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea Respiratoria (2009) establecen explícitamente que los pacientes con HPTEC deben recibir anticoagulación de por vida con antagonistas de vitamina K ajustados a un INR objetivo entre 2.0 y 3.0. 1
- Este mismo rango terapéutico (2.0-3.0) se aplica a todos los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa tratados con warfarina, independientemente de la duración del tratamiento. 1
Justificación del Rango Terapéutico
- El rango de INR 2.0-3.0 es superior tanto a rangos más bajos (INR <2) como más altos (INR 3.0-5.0) en términos de eficacia y seguridad. 1, 2
- Mantener un INR <2.0 se asocia con un riesgo más de tres veces mayor de recurrencia tromboembólica venosa (HR: 3.37; IC 95%: 2.16-5.27). 3
- Un INR >5.0 aumenta exponencialmente el riesgo de sangrado y se vuelve clínicamente inaceptable. 4
Consideraciones Especiales en HPTEC
- En pacientes con hipertensión pulmonar, algunos expertos sugieren mantener el INR en el rango inferior (2.0-2.5) debido al mayor riesgo de sangrado asociado con la enfermedad. 1
- La American Heart Association señala que en pacientes pediátricos con cardiopatía congénita e hipertensión pulmonar, el INR objetivo suele estar en el rango inferior de 2.0-2.5, reconociendo que el riesgo de anticoagulación a largo plazo es probablemente mayor en esta población. 1
- Sin embargo, para adultos con HPTEC, el rango estándar de 2.0-3.0 sigue siendo la recomendación principal según las guías europeas más recientes. 1
Monitoreo y Ajuste de Dosis
- El monitoreo inicial del INR debe realizarse cada 1-2 días hasta alcanzar un rango terapéutico estable. 5, 6
- Una vez estable, el monitoreo puede ser menos frecuente pero debe mantenerse regular para asegurar que el INR permanezca dentro del rango terapéutico. 6
- La warfarina debe iniciarse simultáneamente con heparina desde el día 1, con una dosis inicial de 5-10 mg diarios durante los primeros 2 días. 5, 6
- La heparina debe continuarse por un mínimo de 5 días y hasta que el INR haya estado ≥2.0 por al menos 24 horas. 1, 5, 2
Riesgos y Advertencias Importantes
- Los pacientes con HPTEC tratados con warfarina presentan un riesgo considerable de sangrado (8.1% por persona-año para eventos clínicamente relevantes), aunque la warfarina previene efectivamente la recurrencia de tromboembolismo venoso (1.2% por persona-año). 7
- El riesgo de sangrado mayor es de 5.0% por persona-año, y el de sangrado no mayor es de 3.9% por persona-año en esta población. 7
- La falla del tratamiento con warfarina puede ocurrir incluso con INR supraterapeútico, lo que representa un dilema terapéutico en casos raros. 8
- Las interacciones medicamentosas son críticas: el bosentán (antagonista de receptores de endotelina usado en hipertensión pulmonar) puede requerir aumentos de hasta 43% en la dosis de warfarina para mantener el INR terapéutico debido a su efecto inductor sobre CYP3A4 y CYP2C9. 9