Conduta para Pneumonia Aspirativa de Repetição em Paciente de 89 Anos com Alzheimer Avançado
Não recomendamos a colocação de sonda de alimentação (gastrostomia ou sonda nasoentérica), pois a alimentação assistida cuidadosa por via oral é tão eficaz quanto a alimentação por sonda para os desfechos de morte, pneumonia aspirativa, estado funcional e conforto, enquanto a alimentação por sonda está associada a maior agitação, uso de restrições físicas e químicas, complicações relacionadas ao tubo e desenvolvimento de novas úlceras de pressão. 1
Abordagem Terapêutica Imediata
Tratamento Antibiótico da Pneumonia Atual
Para pacientes idosos de instituições de longa permanência com pneumonia aspirativa, utilize ampicilina-sulbactam 1,5-3g IV a cada 6 horas como terapia de primeira linha, fornecendo cobertura para anaeróbios e patógenos respiratórios comuns 2, 3
Adicione vancomicina 15mg/kg IV a cada 8-12 horas somente se houver uso prévio de antibióticos IV nos últimos 90 dias, colonização conhecida por MRSA, ou prevalência de MRSA na instituição >20% 2, 3
A duração do tratamento deve ser limitada a 5-8 dias no máximo em pacientes que respondem adequadamente 2, 3
Avaliação da Resposta ao Tratamento
Monitore a resposta clínica usando temperatura corporal, frequência respiratória e parâmetros hemodinâmicos 3
Meça a proteína C-reativa nos dias 1 e 3-4, especialmente em pacientes com parâmetros clínicos desfavoráveis 3
Se não houver melhora em 72 horas, considere complicações como empiema, abscesso pulmonar ou organismos resistentes 3
Manejo da Disfagia e Prevenção de Aspiração
Modificação da Dieta e Técnicas de Alimentação
Ofereça alimentação assistida cuidadosa por via oral com modificação da consistência dos alimentos e ambiente adequado, pois esta abordagem demonstrou ser tão eficaz quanto a alimentação por sonda 1
Evite o uso rotineiro de líquidos espessados, pois a evidência de benefício é incerta e há tendência a diminuição das preferências do paciente e desidratação 1
Eleve a cabeceira do leito em 30-45 graus durante e após as refeições para reduzir o risco de aspiração 4, 3
Cuidados Orais e Higiene
Implemente higiene oral rigorosa para reduzir a colonização bacteriana, pois doença periodontal é um fator predisponente importante para pneumonia aspirativa 5
A flora bacteriana envolvida inclui flora oral indígena e, em ambiente hospitalar ou de instituição de longa permanência, patógenos nosocomiais como Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos 5
Considerações Prognósticas e Planejamento de Cuidados
Expectativa de Vida e Qualidade de Vida
Pneumonia, episódios febris e problemas alimentares representam progressão natural da doença e indicam transição da demência avançada para fim de vida, com mortalidade de 6 meses aproximando-se de 50% 1
Em pacientes com demência avançada e aspiração recorrente, 84,2% morreram durante o período de observação com sobrevida mediana de 736 dias, sendo pneumonia, insuficiência respiratória e asfixia as principais causas de morte (65,6%) 6
Dentro de 30 dias antes da morte, 53% dos pacientes com demência avançada apresentaram pneumonia suspeita 7
Discussão de Objetivos de Cuidado
É responsabilidade de toda a equipe de saúde compreender quaisquer desejos previamente expressos (através de diretivas antecipadas e com cuidadores substitutos) em relação à alimentação por sonda e incorporar esses desejos no plano de cuidados 1
Em estudo com residentes de instituições de longa permanência cognitivamente intactos, 73,1% escolheriam tratamento antibiótico, mas 69% não concordariam com alimentação por sonda nasoentérica e 71% não concordariam com gastrostomia 8
A agressividade do tratamento é mais fortemente determinada pelo planejamento antecipado de cuidados, contexto cultural do paciente e características clínicas do episódio de pneumonia 7
Medidas Preventivas Adicionais
Posicionamento e Mobilização
Mobilize precocemente todos os pacientes, definido como movimento para fora do leito com mudança da posição horizontal para vertical por pelo menos 20 minutos durante as primeiras 24 horas 4, 3
Mantenha elevação da cabeceira do leito em 30-45 graus para pacientes com alto risco de aspiração 4, 3
Manejo de Dispositivos
Remova dispositivos como tubos endotraqueais, traqueostomia e/ou tubos enterais assim que clinicamente indicado 4, 3
Quando viável, utilize ventilação não invasiva com pressão positiva em vez de intubação endotraqueal 4, 3
Armadilhas Comuns a Evitar
Não assuma que toda pneumonia aspirativa requer cobertura anaeróbica específica – as diretrizes atuais recomendam contra essa abordagem, a menos que abscesso pulmonar ou empiema esteja presente 1, 3
Não utilize gastrostomia ou sonda nasoentérica rotineiramente – estudos mostram que mesmo com gastrostomia, 75% dos pacientes morreram de pneumonia, e a alimentação por sonda não previne aspiração 6, 1
Não prolongue antibióticos além de 8 dias em pacientes que respondem adequadamente, para minimizar resistência e efeitos adversos 2, 3
Não adicione cobertura para MRSA ou Pseudomonas sem fatores de risco específicos, pois isso contribui para resistência antimicrobiana sem melhorar os desfechos 2, 3