What is the safest first‑line analgesic and appropriate dosing for a patient with liver cirrhosis, and which analgesics should be avoided?

Analgesia para el Paciente Cirrótico

El acetaminofén (paracetamol) a dosis reducidas de 2–3 g/día es el analgésico de primera línea más seguro para pacientes con cirrosis hepática, mientras que los AINEs deben evitarse completamente debido al riesgo de insuficiencia renal, hemorragia gastrointestinal y descompensación hepática. 1, 2

Algoritmo de Manejo Según Severidad del Dolor

Dolor Leve (Escala Numérica 1–3)

Acetaminofén es la opción de elección:

• Dosis máxima diaria: 2–3 g/día (significativamente menor que los 4 g estándar) 3, 1, 2
• Administrar en dosis divididas de 500–650 mg cada 6–8 horas para alcanzar el máximo diario 1
• La vida media del acetaminofén se prolonga varias veces en pacientes cirróticos, pero estudios demuestran que dosis de 2–3 g/día no se asocian con descompensación hepática 3, 1
• Aunque dosis de hasta 4 g/día son poco probables de causar hepatotoxicidad clínicamente significativa, la dosis conservadora de 2–3 g/día es recomendada por las principales sociedades de hepatología 3, 1

Precauciones críticas con acetaminofén:

• En productos de combinación de dosis fija, limitar el acetaminofén a ≤325 mg por unidad de dosificación (tableta/cápsula) para reducir la exposición hepática acumulativa 3, 1
• Verificar que el acetaminofén acumulado de todas las fuentes no exceda 3 g/día 1
• Los usuarios crónicos de alcohol requieren precaución particular, aunque la evidencia muestra que 2–3 g diarios no tienen asociación con descompensación hepática 1

Medicamentos que DEBEN Evitarse Completamente

AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) están contraindicados:

• Causan el 10% de los casos de hepatitis inducida por fármacos 3, 1
• Provocan nefrotoxicidad, insuficiencia renal aguda, síndrome hepatorrenal 3, 1, 4
• Aumentan el riesgo de úlceras gástricas, hemorragia gastrointestinal 3, 1
• Precipitan descompensación hepática en pacientes cirróticos 3, 1
• No existe dosis segura de AINEs en cirrosis 4
• Excepción limitada: inhibidores COX-2 (rofecoxib, celecoxib) pueden considerarse únicamente para dolor por metástasis óseas, con extrema precaución 3

Dolor Moderado (Escala Numérica 4–6)

Si el acetaminofén es insuficiente, agregar tramadol con restricciones estrictas:

• La biodisponibilidad del tramadol aumenta 2–3 veces en pacientes cirróticos 3, 2, 5
• Dosis máxima: 50 mg cada 12 horas (no más frecuente) 3, 5
• La etiqueta de la FDA confirma: "La dosis recomendada para pacientes adultos con cirrosis es 50 mg cada 12 horas" 5
• Evitar el uso concomitante con medicamentos que afectan el metabolismo de la serotonina o disminuyen el umbral convulsivo 3
• Muchas guías recomiendan evitar tramadol completamente debido al perfil de riesgo elevado 2, 4

Dolor Severo (Escala Numérica 7–10)

Opioides fuertes preferidos en orden de seguridad:

1. Fentanilo (primera elección):

   • Su disposición permanece prácticamente inalterada por el deterioro hepático 1, 2, 4
   • Riesgo mínimo de acumulación comparado con otros opioides 1, 2
   • No produce metabolitos tóxicos 2
   • Las concentraciones plasmáticas permanecen sin cambios en pacientes cirróticos 2

2. Hidromorfona (alternativa excelente):

   • Mantiene una vida media relativamente estable incluso en disfunción hepática severa 1, 2
   • Se metaboliza principalmente por conjugación en lugar de oxidación, mejorando su perfil de seguridad 1, 2

3. Morfina (usar con extrema precaución):

   • Requiere reducción del 50% de la dosis y extensión de los intervalos de dosificación 2
   • La cirrosis aproximadamente duplica su vida media y cuadruplica su biodisponibilidad 2

Opioides que DEBEN evitarse estrictamente:

• Codeína: metabolismo impredecible y acumulación de metabolitos activos que causan depresión respiratoria 2, 4
• Oxicodona: metabolismo alterado y riesgo de acumulación; la Asociación Europea para el Estudio del Hígado aconseja explícitamente evitarla en enfermedad terminal 2
• Productos de combinación de dosis fija (ej. Norco/hidrocodona-acetaminofén): el componente de hidrocodona conlleva alto riesgo de encefalopatía hepática y el formato de dosis fija impide el ajuste independiente de los componentes 2

Reglas Críticas de Dosificación para TODOS los Opioides

Principios obligatorios al prescribir cualquier opioide en cirrosis:

• Iniciar TODOS los opioides al 50% de la dosis adulta habitual y alargar el intervalo entre dosis 1, 2, 4
• Co-prescribir laxantes profilácticos obligatoriamente con cualquier opioide para prevenir encefalopatía inducida por constipación 1, 2, 4
• El estreñimiento inducido por opioides es predecible y prevenible; omitir laxantes precipita directamente encefalopatía relacionada con constipación 1, 4
• Monitorear signos de acumulación de opioides: sedación excesiva, depresión respiratoria, encefalopatía nueva o que empeora 2, 4

Errores Comunes que Deben Evitarse

Trampas frecuentes en la práctica clínica:

1. Usar dosis estándar de opioides sin la reducción del 50% recomendada conduce a acumulación del fármaco y encefalopatía hepática 2, 4

2. Omitir laxantes profilácticos con terapia opioide precipita directamente encefalopatía relacionada con constipación 2, 4

3. Prescribir combinaciones de dosis fija (ej. Norco) dificulta la titulación precisa de los componentes de acetaminofén y opioide, aumentando el riesgo de seguridad 2

4. Prescribir AINEs para alivio del dolor en pacientes cirróticos arriesga insuficiencia renal aguda, hemorragia GI y descompensación hepática sin dosis segura 4

5. No verificar el acetaminofén acumulado de todas las fuentes (incluyendo medicamentos de venta libre, remedios para resfriado/gripe) puede resultar en sobredosis inadvertida 1

Consideraciones Especiales

Para dolor neuropático:

• La gabapentina es preferida sobre los antidepresivos tricíclicos debido a su metabolismo no hepático y falta de efectos anticolinérgicos 1, 6, 7
• La pregabalina es una alternativa aceptable 6, 7

Monitoreo de transaminasas con uso prolongado:

• Aunque el acetaminofén a 2–3 g/día es seguro, considerar monitoreo periódico de función hepática en terapia a largo plazo 8, 9
• Los signos de hepatotoxicidad incluyen: náusea, fatiga, letargo, diarrea, prurito, ictericia, dolor en cuadrante superior derecho 10

Ejemplo práctico de implementación:

• Iniciar con 500–650 mg de acetaminofén cada 6–8 horas (total 2–2.6 g/día) y monitorear signos de descompensación, que son poco probables con esta dosificación 1
• Si es insuficiente para dolor moderado, considerar fentanilo o hidromorfona al 50% de dosis estándar con laxantes obligatorios, en lugar de escalar a tramadol 1, 2, 4