Which blood tests should be ordered to evaluate hepatic function and coagulation in a bleeding patient using a citrated sample?

Exames de Sangue para Função Hepática e Coagulação em Paciente com Sangramento

Em um paciente com sangramento e suspeita de disfunção hepática, solicite: TP/INR, TTPa, contagem de plaquetas, fibrinogênio, albumina, bilirrubina total e frações, e D-dímero em amostra citratada, processada dentro de 2-4 horas após coleta. 1

Testes de Coagulação Essenciais

Painel Básico Obrigatório

• TP/INR: Avalia a via extrínseca da coagulação e fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X), sendo marcador de gravidade da doença hepática 1
• TTPa: Detecta deficiências da via intrínseca, embora tenha valor limitado isoladamente na hepatopatia 1
• Contagem de plaquetas: Identifica trombocitopenia, comum em cirrose por hiperesplenismo e redução de trombopoietina 1
• Fibrinogênio: Níveis críticos (<100 mg/dL) associam-se a sangramento em 90% dos casos; valores baixos refletem gravidade da hepatopatia 1, 2

Marcadores de Ativação e Consumo

• D-dímero: Elevado indica ativação da coagulação e fibrinólise secundária, ajudando a diferenciar coagulopatia cirrótica de CIVD 1
• Complexo trombina-antitrombina (TAT): Quando disponível, documenta ativação da coagulação 1
• Produtos de degradação da fibrina (PDF): Complementam avaliação fibrinolítica, especialmente se >10 mcg/mL 1

Testes de Função Hepática

Síntese Proteica

• Albumina: Reflete capacidade sintética hepática; valores <3,5 g/dL são preocupantes, mas podem estar baixos em sepse, síndrome nefrótica e desnutrição 3
• Proteína total: Complementa avaliação da albumina 3

Função Excretora

• Bilirrubina total e frações: Bilirrubina direta elevada sugere colestase ou obstrução biliar; bilirrubina total normal (<1,2 mg/dL) praticamente exclui doença colestática significativa 3
• Transaminases (ALT/AST): Valores normais ou baixos descartam lesão hepatocelular ativa 3

Considerações Pré-Analíticas Críticas

Coleta e Processamento da Amostra

• Anticoagulante: Citrato de sódio 3,13-3,2% na proporção 1:9 com sangue total 4, 5, 6
• Agulha: Calibre 21-23G para minimizar hemólise 5, 6
• Enchimento do tubo: Precisão de ±10% é essencial; tubos mal preenchidos causam excesso de citrato e prolongamento espúrio do TP 1, 4

Tempo de Processamento

• TP/INR e TTPa: Processar dentro de 1-2 horas após coleta 7, 6
• Fibrinogênio, antitrombina, D-dímero: Máximo 4 horas de armazenamento do plasma centrifugado 7
• Temperatura: Manter à temperatura ambiente, nunca refrigerar 7, 6
• Centrifugação: 1.500 x g por 15 minutos para obter plasma com <10.000 plaquetas/μL 6

Limitações dos Testes Convencionais

Inadequação do TP/INR Isolado

• O TP/INR avalia apenas fatores pró-coagulantes, ignorando anticoagulantes naturais (proteína C, proteína S, antitrombina) que também estão reduzidos na cirrose 1
• Não prediz risco de sangramento procedural ou espontâneo 1
• O INR foi desenvolvido para monitorar varfarina, não para avaliar coagulopatia hepática, embora seja confiável em hepatopatia 1

Reequilíbrio Hemostático na Cirrose

• Alterações pró-hemostáticas compensam alterações anti-hemostáticas: trombocitopenia é compensada por fator de von Willebrand elevado; redução de fatores pró-coagulantes é compensada por redução de anticoagulantes naturais 1
• Testes globais (tromboelastografia/ROTEM, geração de trombina) mostram capacidade hemostática normal a aumentada, mas não estão validados para predizer sangramento 1

Diferenciação: Coagulopatia Cirrótica vs. CIVD

Características da CIVD Sobreposta

• Mudanças rápidas (horas a dias) em TP/INR, plaquetas e fibrinogênio 1
• Fator VIII e fator de von Willebrand baixos ou em queda: Confirmam consumo (na cirrose estável, estão elevados) 1
• Antitrombina em queda: Sugere consumo, especialmente se paciente tem falência renal com filtros de diálise coagulando paradoxalmente 1
• Manifestações trombóticas multiorgânicas: Falência de múltiplos órgãos por trombos micro e macrovasculares 1

Algoritmo Diagnóstico

1. Cirrose estável: Trombocitopenia, TP/INR prolongado, fibrinogênio baixo, mas valores estáveis sem sangramento ou trombose 1
2. Cirrose com gatilho de CIVD: Mesmos achados, mas com piora progressiva e possível trombose microvascular sem sangramento 1
3. CIVD estabelecida: Piora rápida de todos os parâmetros, trombose microvascular E sangramento 1

Armadilhas Comuns

• Não solicitar fibrinogênio rotineiramente: Muitos clínicos desconhecem que painéis de coagulação incluem fibrinogênio; níveis críticos são raros (0,6% dos painéis) mas altamente preditivos de sangramento 2
• Interpretar TP prolongado como risco de sangramento: Na maioria das vezes indica deficiência de vitamina K (69%), varfarina (23%) ou insuficiência hepática (8%), não necessariamente risco hemorrágico 2
• Ignorar hematócrito: Anemia reduz marginalização plaquetária, piorando hemostasia 1, 5
• Armazenamento prolongado: TTPa torna-se não confiável após 2 horas; outros testes após 4 horas 7