Utilidad de la Metadona en Anestesiología
La metadona tiene utilidad comprobada en anestesiología principalmente para el manejo del dolor perioperatorio, especialmente en pacientes con tolerancia a opioides, y debe continuarse durante todo el período perioperatorio en pacientes que ya la reciben como terapia de mantenimiento. 1
Indicaciones Principales en el Contexto Anestesiológico
Pacientes en Terapia de Mantenimiento con Metadona
La metadona debe continuarse durante todo el período perioperatorio en pacientes que la reciben como tratamiento para trastornos por uso de opioides, para prevenir el síndrome de abstinencia y reducir el riesgo de recaída. 2, 1
- Los pacientes en terapia de mantenimiento presentan mayor tolerancia a opioides y requieren analgésicos opioides adicionales para el control del dolor postoperatorio, además de su dosis de mantenimiento 2, 1
- El programa de mantenimiento con metadona debe ser notificado al momento del ingreso y egreso hospitalario para informar sobre sustancias controladas administradas 2
- Si el paciente no puede recibir vía oral, la metadona puede administrarse por vía parenteral (intramuscular o subcutánea) a la mitad o dos tercios de la dosis de mantenimiento, dividida en 2 a 4 dosis iguales 2
Analgesia Perioperatoria con Dosis Única Intraoperatoria
Una dosis única de metadona administrada durante la anestesia proporciona analgesia postoperatoria prolongada y reduce los requerimientos de opioides. 3, 4
- En cirugía de columna compleja, una dosis de 0.2 mg/kg de metadona al inicio de la cirugía reduce significativamente la frecuencia de dolor crónico a los 3 meses postoperatorios (mediana de puntuación 0 vs. 3 [diario] en el grupo de hidromorfona, P = 0.004) 3
- En cirugía cardíaca, una dosis de 0.3 mg/kg de metadona reduce la frecuencia de dolor postquirúrgico al mes (mediana de puntuación 0 vs. 2 [dos veces por semana] en el grupo de fentanilo, P = 0.004) 3
- La metadona reduce la hiperalgesia mecánica peri-incisional a las 24 horas postoperatorias (8.4 cm menor, P = 0.02) 4
Consideraciones Farmacológicas Críticas
Propiedades Analgésicas Únicas
La metadona posee un perfil multimodal que incluye agonismo del receptor μ-opioide, antagonismo del receptor NMDA, e inhibición de la recaptación de serotonina y norepinefrina. 2, 5
- La vida media de eliminación es larga (30 horas), pero el efecto analgésico dura solo 6-8 horas 2
- Para dolor crónico en pacientes en terapia de mantenimiento, se requiere dosificación fraccionada cada 6-8 horas para lograr analgesia continua 2
- La metadona es preferible en insuficiencia renal porque no tiene metabolitos activos, a diferencia de morfina, codeína o meperidina 1
Tolerancia y Requerimientos de Dosis
Los pacientes en terapia de mantenimiento con metadona presentan tolerancia cruzada a otros opioides y requieren dosis más altas de analgésicos para el control del dolor. 2, 1
- Estos pacientes pueden presentar sensibilidad aumentada al dolor experimental, tolerando el dolor por frío solo la mitad del tiempo que los controles 1
- La analgesia controlada por el paciente (PCA) es una opción apropiada, ya que el mayor control sobre la analgesia minimiza la ansiedad del paciente sobre el manejo del dolor 2
Algoritmo de Manejo Perioperatorio
Evaluación Preoperatoria
- Verificar la dosis actual de metadona y el programa de mantenimiento del paciente 2
- Calcular el equivalente de morfina oral (EMO) para evaluar el consumo preoperatorio de opioides 1
- Desarrollar un plan de manejo del dolor individualizado y comunicarlo al equipo quirúrgico y anestésico 1
- Realizar electrocardiograma basal para identificar prolongación del intervalo QTc, especialmente si el paciente toma otros medicamentos que prolongan el QTc (psicotrópicos, fluconazol, macrólidos, agentes que reducen potasio) 2
Manejo Intraoperatorio
Continuar la dosis habitual de metadona de mantenimiento durante todo el período perioperatorio. 2, 1
- Implementar técnicas de analgesia multimodal con adyuvantes ahorradores de opioides (pregabalina o gabapentina, inhibidores de COX, acetaminofén, infiltración de anestésico local, infusiones de lidocaína o ketamina intravenosa) 1
- Para pacientes sin terapia de mantenimiento previa, considerar dosis única de metadona intraoperatoria (0.2-0.3 mg/kg) para analgesia postoperatoria prolongada 3, 4
Manejo Postoperatorio
Para dolor postoperatorio en pacientes en terapia de mantenimiento, administrar opioides de acción corta adicionales a la dosis de mantenimiento de metadona. 2, 1
- Considerar dividir la dosis diaria de metadona en varias dosis (cada 6-8 horas) para mejorar la analgesia: agregar 5-10% de la dosis actual de metadona como dosis vespertina y nocturna, para un aumento total del 10-20% 2
- Para dolor irruptivo, administrar pequeñas cantidades de opioides analgésicos de acción corta en pacientes con bajo riesgo de mal uso de opioides 2
- Si no es posible prescribir metadona adicional (política del programa, dosis basal alta, intervalos QTc prolongados, alto riesgo de desvío), agregar medicación adicional según la etiología del dolor (gabapentina para dolor neuropático, AINEs para dolor musculoesquelético) 2
Precauciones y Contraindicaciones Críticas
Interacciones Medicamentosas Peligrosas
Evitar absolutamente analgésicos opioides agonistas-antagonistas mixtos (pentazocina, nalbufina, butorfanol) porque desplazarán la metadona del receptor μ y precipitarán abstinencia aguda. 2
- Limitar productos combinados de opioides con dosis fijas de acetaminofén (Percocet, Vicodin) en pacientes que requieren dosis altas para evitar hepatotoxicidad inducida por acetaminofén 2
- Monitorear el intervalo QTc con cambios de dosis, especialmente con uso concomitante de tizanidina (riesgo aumentado de prolongación del QTc) 2
Mitos y Realidades sobre Seguridad
No existe evidencia de que el uso de opioides para analgesia en pacientes que reciben terapia de mantenimiento con metadona aumente las tasas de recaída. 1
- La preocupación sobre depresión respiratoria y del SNC por efectos aditivos de analgésicos opioides y terapia de mantenimiento con metadona es un riesgo teórico que nunca se ha demostrado clínicamente 1
- El dolor no tratado puede ser un desencadenante más probable de recaída que la analgesia adecuada en pacientes con trastornos por uso de opioides 1
Consideraciones Especiales
La metadona presenta alta variabilidad farmacocinética interindividual, lo que requiere titulación cuidadosa y monitoreo estrecho. 6
- Los pacientes en terapia de mantenimiento con metadona son "tolerantes a opioides" pero pueden ser "intolerantes al dolor" 6
- Identificar tempranamente a pacientes con dolor crónico preoperatorio, historia de abuso de sustancias o comorbilidades de salud mental, ya que requieren estrategias de manejo del dolor personalizadas 1