When should ondansetron, dimenhydrinate (Dramin), or metoclopramide be used?

Quando Usar Ondansetrona, Dramin ou Metoclopramida

Recomendação Principal

A ondansetrona é o antiemético de primeira linha para náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia moderada a altamente emetogênica, radioterapia de alto risco, e pós-operatório de alto risco, devido à sua eficácia superior e perfil de segurança mais favorável comparado à metoclopramida e dimenidrinato (Dramin). 1, 2

Ondansetrona: Indicações Primárias

Quimioterapia

• Quimioterapia altamente emetogênica (incluindo cisplatina): Administrar 8 mg IV ou 16-24 mg VO 30 minutos antes da quimioterapia, combinado obrigatoriamente com dexametasona 12 mg e antagonista NK-1 para controle ótimo 3, 4
• Quimioterapia moderadamente emetogênica: 8 mg VO duas vezes ao dia ou 8 mg IV, iniciando 30 minutos antes da quimioterapia, continuando por 1-2 dias após 3, 4
• Quimioterapia de baixo risco emetogênico: 8 mg VO ou IV no dia da quimioterapia apenas 3

Radioterapia

• Radioterapia de alto risco (irradiação corporal total, abdome superior): Profilaxia com ondansetrona 8 mg VO ou IV antes de cada fração, combinada com dexametasona 1, 3
• Radioterapia de risco moderado (crânio, pelve): Profilaxia ou resgate com ondansetrona 8 mg VO ou IV 1, 3

Pós-Operatório

• Cirurgias de alto risco para náuseas/vômitos (tonsilectomia, estrabismo): Ondansetrona 0,1-0,15 mg/kg IV demonstrou eficácia superior ao droperidol e metoclopramida 2

Pediatria

• Crianças recebendo quimioterapia: Ondansetrona 0,15 mg/kg IV (máximo 16 mg) é superior à metoclopramida e clorpromazina, com menos efeitos extrapiramidais 1, 2, 5
• Síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES) em crianças ≥6 meses: 0,15 mg/kg IM/IV para vômitos moderados a graves (≥3 episódios) 3

Metoclopramida: Indicações Específicas

Quando Usar Metoclopramida

• Gastroparesia diabética: Metoclopramida 10 mg VO/IV 20-30 minutos antes das refeições e ao deitar é a indicação primária aprovada pela FDA 6
• Terapia adjuvante quando ondansetrona falha: Adicionar metoclopramida 10 mg IV/VO a cada 6-8 horas à ondansetrona programada (não substituir) para atingir diferentes vias de receptores 7
• Náuseas de baixo risco emetogênico: Metoclopramida 10-40 mg VO/IV a cada 4-6 horas PRN é preferível à ondansetrona por custo-efetividade 3

Contraindicações Críticas da Metoclopramida

• Obstrução intestinal mecânica (pode piorar a condição) 7
• Feocromocitoma, distúrbios convulsivos, sangramento GI 7
• Uso crônico: Risco de discinesia tardia limita o uso prolongado 7

Armadilha Comum

A Mayo Clinic descontinuou o uso de metoclopramida nos dias 2-5 após quimioterapia devido a taxas elevadas de inquietação, agitação e sonolência relatadas pelos pacientes, indicando que ondansetrona permanece o agente preferido para profilaxia de êmese tardia. 1, 3

Dimenidrinato (Dramin): Indicações Limitadas

Quando Usar Dimenidrinato

• Náuseas relacionadas a movimento ou causas vestibulares: O dimenidrinato funciona através de mecanismos anticolinérgicos 7
• Radioterapia de risco mínimo (<30%): Resgate com antagonistas de receptores de dopamina (incluindo dimenidrinato) ou antagonistas 5-HT3 1

Evidência de Inferioridade

• Quimioterapia pediátrica: Ondansetrona e granisetrona demonstraram superioridade ao dimenidrinato 1
• Pós-operatório: Ondansetrona mostrou maior eficácia profilática antiemética comparada ao dimenidrinato 2
• Combinação com metoclopramida: A combinação dimenidrinato-metoclopramida foi inferior à ondansetrona no controle de êmese induzida por cisplatina 5, 8

Algoritmo de Decisão Clínica

Passo 1: Identificar o Contexto Clínico

• Quimioterapia altamente emetogênica (cisplatina, dacarbazina): Ondansetrona + dexametasona + antagonista NK-1 3
• Quimioterapia moderadamente emetogênica: Ondansetrona + dexametasona 3, 4
• Radioterapia de alto risco: Ondansetrona + dexametasona opcional 1, 3
• Gastroparesia diabética: Metoclopramida como primeira linha 6
• Náuseas relacionadas a movimento: Dimenidrinato ou escopolamina transdérmica 7

Passo 2: Náuseas Refratárias

• Se náuseas persistem apesar de ondansetrona programada: Adicionar (não substituir) metoclopramida 10 mg IV/VO a cada 6-8 horas ou proclorperazina 10 mg 3, 7
• Considerar adicionar dexametasona se não prescrita previamente 7
• Evitar simplesmente aumentar a frequência de ondansetrona; adicionar agentes de classes diferentes é mais eficaz 3, 7

Passo 3: Considerações de Segurança

• Ondansetrona: Dose IV única máxima de 16 mg devido ao risco de prolongamento do intervalo QT; dose diária máxima de 32 mg 3, 9
• Metoclopramida: Monitorar sintomas extrapiramidais; evitar uso crônico (>12 semanas) devido ao risco de discinesia tardia 7, 6
• Dimenidrinato: Sedação marcante e efeitos anticolinérgicos limitam o uso 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não usar dosagem PRN para náuseas persistentes: Administração programada ao redor do relógio é mais eficaz que conforme necessário para ondansetrona e metoclopramida 7
• Não usar metoclopramida em obstrução intestinal: Está contraindicada e pode piorar a condição 7
• Não negligenciar terapia combinada: Ondansetrona em monoterapia é insuficiente para quimioterapia de risco emetogênico moderado a alto 3, 7
• Não assumir que resultados em adultos se aplicam a crianças: Metabolismo e efeitos colaterais podem diferir 1
• Não exceder 16 mg de ondansetrona IV em dose única: Devido a preocupações de segurança cardíaca documentadas pela FDA 3, 9

Considerações Especiais

Terapia Combinada

• Ondansetrona + dexametasona é significativamente mais eficaz que ondansetrona isolada para risco emetogênico moderado a alto 1, 2, 10
• Terapia tripla (ondansetrona + antagonista NK-1 + dexametasona) é obrigatória para quimioterapia altamente emetogênica 3

Êmese Tardia (≥24 horas após quimioterapia)

• Para regimes de alto risco: ASCO recomenda dexametasona + antagonista NK-1 (aprepitanto) nos dias 2-5, em vez de estender ondansetrona 3
• Para regimes de risco moderado: Dexametasona isolada ou ondansetrona para prevenção de êmese tardia nos dias 2-5 3
• Qualquer episódio emético nas primeiras 24 horas prediz maior probabilidade de êmese tardia, apoiando terapia antiemética mais agressiva 3