Por qué la nitroglicerina no se utiliza en emergencias neurológicas
La nitroglicerina está contraindicada en emergencias neurológicas porque causa vasodilatación cerebral que aumenta la presión intracraneal y puede reducir peligrosamente la presión de perfusión cerebral, empeorando el daño cerebral secundario. 1, 2
Mecanismos de daño en emergencias neurológicas
Aumento de la presión intracraneal
- La vasodilatación cerebral inducida por nitroglicerina incrementa el volumen sanguíneo cerebral dentro de la bóveda craneal no distensible, elevando directamente la presión intracraneal en pacientes con hemorragia intracraneal 1
- Este efecto empeora el edema cerebral y el efecto de masa causado por la hemorragia 1
- La FDA establece que el aumento de la presión intracraneal es una contraindicación absoluta para nitroglicerina 1, 3
Reducción de la presión de perfusión cerebral
- La hipotensión inducida por nitroglicerina reduce la presión arterial media, disminuyendo críticamente la presión de perfusión cerebral (PPC = PAM - PIC) 1, 2
- La combinación de presión intracraneal aumentada y presión arterial media disminuida crea una reducción peligrosa en la presión de perfusión cerebral que puede extender la lesión cerebral secundaria 1
- Las guías de la American Heart Association contraindican específicamente los nitratos cuando la presión arterial sistólica es <90 mmHg o ≥30 mmHg por debajo del valor basal 1, 2
Fenómeno de robo en accidente cerebrovascular isquémico
- Los efectos vasodilatadores de la nitroglicerina pueden causar un "fenómeno de robo" donde el flujo sanguíneo se desvía de las áreas isquémicas hacia el tejido cerebral normal, empeorando potencialmente la lesión isquémica 2
- La hipotensión puede extender el área de isquemia al reducir la perfusión a la penumbra (tejido salvable que rodea el núcleo del infarto) 2
Agentes preferidos según las guías
Para accidente cerebrovascular hemorrágico
- Labetalol es el fármaco de primera elección para hemorragia intracerebral aguda, con objetivo de presión arterial sistólica 130-180 mmHg 4, 5
- Nicardipina (5-15 mg/h) es una alternativa efectiva que no aumenta la presión intracraneal 4, 5
- Urapidil también se recomienda como alternativa 4
- El nitroprusiato de sodio debe evitarse en la mayoría de las emergencias neurológicas por su tendencia a elevar la presión intracraneal 6
Para accidente cerebrovascular isquémico
- Labetalol es el agente de primera línea cuando la presión arterial es >220/120 mmHg 4
- Nicardipina y nitroprusiato son alternativas útiles 4
- El objetivo es reducir la presión arterial media en un 15% durante las primeras 24 horas 4
- Para pacientes que requieren terapia trombolítica, la presión arterial debe reducirse a <185/110 mmHg antes de administrar el trombolítico 4
Contraindicaciones absolutas de nitroglicerina en neurología
La nitroglicerina está absolutamente contraindicada en:
- Presión intracraneal aumentada (contraindicación absoluta de la FDA) 1, 3
- Hipotensión (PAS <90 mmHg o ≥30 mmHg por debajo del basal) 1, 2
- Infarto ventricular derecho (requieren precarga adecuada del ventrículo derecho) 4, 2
- Uso reciente de inhibidores de PDE-5 (dentro de 24 horas para sildenafil/vardenafil, 48 horas para tadalafil) 4, 1
Advertencias clínicas importantes
- En el accidente cerebrovascular isquémico agudo, la reducción aguda de la presión arterial dentro de los primeros 5-7 días se asocia con resultados neurológicos adversos 4
- El labetalol deja el flujo sanguíneo cerebral relativamente intacto para una reducción dada de presión arterial en comparación con el nitroprusiato, y no aumenta la presión intracraneal 4
- La reducción excesiva de la presión arterial en el accidente cerebrovascular agudo puede ser perjudicial para la perfusión cerebral 2
- Mantener una presión de perfusión cerebral >60 mmHg es crítico en lesión cerebral traumática 6