ERCP bei asymptomatischer milder Lipaseerhöhung: Nicht empfohlen
Bei einem asymptomatischen Patienten mit einer Lipaseerhöhung unter dem Dreifachen der oberen Normgrenze und unklarer Genese nach initialer Abklärung sollte ERCP nicht durchgeführt werden, da das Komplikationsrisiko den diagnostischen Nutzen überwiegt.
Begründung gegen ERCP in dieser Situation
Hohes Komplikationsrisiko ohne therapeutischen Nutzen
- ERCP verursacht selbst bei erfahrenen Untersuchern eine Pankreatitis in 3–5% der Fälle, Blutungen in 2%, Cholangitis in 1% und eine prozedurassoziierte Mortalität von 0,4% 1
- Bei diagnostischer ERCP ohne therapeutische Intervention steigt die Lipase signifikant an, und asymptomatische Hyperamylasämie/Hyperlipasämie tritt häufiger auf 2
- Das Risiko-Nutzen-Verhältnis ist bei asymptomatischen Patienten mit milden Enzymerhöhungen besonders ungünstig 3
Geringe diagnostische Ausbeute bei milden Enzymerhöhungen
- Lipaseerhöhungen unter dem Dreifachen der oberen Normgrenze haben eine niedrige Spezifität für akute Pankreatitis und sind mit vielen nicht-pankreatischen Zuständen vereinbar 4, 5
- In einer retrospektiven Studie hatten 78,9% der Patienten mit unspezifischen abdominellen Beschwerden und milden Enzymerhöhungen (<3× obere Normgrenze) nach umfangreicher Bildgebung (einschließlich ERCP) ein normales Pankreas 3
- Die diagnostische Ausbeute bei isolierten milden Lipaseerhöhungen war besonders gering, ohne dass Malignome gefunden wurden 3
Empfohlenes diagnostisches Vorgehen
Nicht-invasive Bildgebung bevorzugen
- MRCP sollte als sichere diagnostische Option zur Darstellung des Gallengangssystems durchgeführt werden, da die Genauigkeit für die Erkennung von Gallengangsobstruktionen in erfahrenen Zentren der von ERCP nahekommt 1
- Endosonographie (EUS) ist gleichwertig mit MRCP bei der Detektion von Gallengangssteinen und extrahepatischen Obstruktionen und kann in endoskopischen Einheiten bevorzugt werden 1
- MRCP bei asymptomatischen Patienten mit milden Enzymerhöhungen zeigt in >50% der Fälle Pankreasbefunde (einschließlich Pancreas divisum in 18,5%, chronische Pankreatitis in 16,6%) 6
Spezifische Indikationen für ERCP
ERCP sollte nur durchgeführt werden, wenn:
- Dringende therapeutische Intervention erforderlich ist: bei Cholangitis innerhalb von 24 Stunden oder bei hochgradigem Verdacht auf persistierenden Choledochusstein (sichtbarer Stein in nicht-invasiver Bildgebung, persistierend dilatierter Ductus choledochus, Ikterus) innerhalb von 72 Stunden 1
- Rezidivierende Pankreatitisepisoden vorliegen: Bei Patienten mit rezidivierenden Episoden sollte zunächst EUS erwogen werden, bevor ERCP in Betracht gezogen wird 1
- ERCP mit therapeutischer Absicht durchgeführt wird: von einem Endoskopiker mit Erfahrung in endoskopischer Therapie (einschließlich Sphinkterotomie der Papilla minor und Pankreasgangstentplatzierung) sowie Sphinkter-Oddi-Manometrie 1
Wichtige Fallstricke
Fehlinterpretation milder Enzymerhöhungen
- Enzymerhöhungen <3× obere Normgrenze schließen eine schwere Pankreatitis nicht aus, aber die Schwere der akuten Pankreatitis ist unabhängig vom Ausmaß der Enzymerhöhung 4, 5
- Lipase kann bei zahlreichen nicht-pankreatischen Zuständen erhöht sein, einschließlich Niereninsuffizienz, Appendizitis, akuter Cholezystitis und Darmobstruktion 7
- Asymptomatische Lipaseerhöhungen finden sich bei 7% der Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ohne Pankreatitis 8
Vermeidung unnötiger invasiver Diagnostik
- Bei Patienten unter 40 Jahren mit einer einzelnen Episode ungeklärter Pankreatitis wird eine extensive oder invasive Abklärung nicht empfohlen 1
- Wenn bildgebende Verfahren keine mechanische Obstruktion zeigen und die Anamnese keine extrahepatische Ursache nahelegt, kann eine intrahepatische Cholestase diagnostiziert werden 1
- Die durchschnittlichen Kosten der Abklärung betragen 2.255 US-Dollar (nur direkte Prozedurkosten), ohne signifikanten diagnostischen Gewinn bei milden Enzymerhöhungen 3