How should I evaluate a patient with small-fiber neuropathy and positive auto-antibody testing for sarcoidosis?

Como Diagnosticar Sarcoidose em Paciente com Neuropatia de Pequenas Fibras

Em um paciente com neuropatia de pequenas fibras e autoanticorpos positivos para sarcoidose, o diagnóstico de sarcoidose requer confirmação histológica de granulomas não-caseosos em biópsia tecidual combinada com achados clínicos e radiológicos compatíveis, pois a neuropatia de pequenas fibras ocorre em 40-60% dos pacientes com sarcoidose e os autoanticorpos sozinhos não estabelecem o diagnóstico. 1

Confirmação Diagnóstica da Sarcoidose

Biópsia Tecidual

• A biópsia de tecido afetado (pulmão, linfonodo, pele ou outro órgão envolvido) é essencial para demonstrar granulomas não-caseosos, que são a marca histológica da sarcoidose 1
• A biópsia deve excluir outras causas de granulomas, incluindo infecções (tuberculose, fungos) e outras doenças granulomatosas 1

Avaliação Pulmonar e Sistêmica

• Radiografia de tórax ou tomografia computadorizada de tórax deve ser realizada, pois mais de 90% dos pacientes com sarcoidose têm envolvimento pulmonar ou de linfonodos hilares 1
• Testes de função pulmonar podem revelar padrão restritivo ou redução da capacidade de difusão 1

Confirmação da Neuropatia de Pequenas Fibras

Testes Diagnósticos Especializados

• Biópsia de pele com quantificação da densidade de fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD) usando imuno-histoquímica com anticorpos anti-PGP 9.5 é o padrão-ouro para confirmar neuropatia de pequenas fibras, com sensibilidade de 77-88% e especificidade de 80-89% 1, 2
• O teste quantitativo do reflexo axonal sudomotor (QSART) documenta disfunção de pequenas fibras com alta sensibilidade e complementa a biópsia de pele 1, 2
• Microscopia confocal da córnea para avaliar densidade de fibras nervosas é uma alternativa não-invasiva 1
• Testes de limiar térmico (thermal threshold testing) avaliam função de pequenas fibras 1

Triagem Clínica

• A Lista de Triagem para Neuropatia de Pequenas Fibras (SFN-SL) é um instrumento validado de 21 itens auto-administrado que identifica sintomas associados à neuropatia de pequenas fibras em pacientes com sarcoidose 1, 3
• Correlação negativa significativa existe entre a densidade de fibras nervosas intraepidérmicas e o escore SFN-SL 4, 3

Estudos Eletrofisiológicos

• Estudos de condução nervosa devem ser normais na neuropatia pura de pequenas fibras, pois avaliam apenas fibras grandes mielinizadas 1, 2
• Estudos de condução nervosa anormais sugerem envolvimento de fibras grandes, indicando polineuropatia mista 1

Padrões Clínicos Específicos da Sarcoidose

Apresentação da Neuropatia

• A neuropatia de pequenas fibras na sarcoidose frequentemente apresenta padrão não-dependente de comprimento (não-length-dependent), diferente da neuropatia diabética clássica 5, 6
• Sintomas incluem parestesias, alodinia, dormência, síndromes dolorosas, dismotilidade gastrointestinal, sudorese anormal, ortostase e palpitações 1, 6
• Até 60% dos pacientes com sarcoidose relatam pelo menos uma queixa compatível com neuropatia de pequenas fibras 4

Disfunção Autonômica

• Sintomas autonômicos são proeminentes na sarcoidose e incluem disfunção cardiovascular, gastrointestinal e urogenital 1, 7, 6
• Testes de função autonômica cardiovascular podem detectar neuropatia autonômica mesmo antes dos sintomas aparecerem 7

Armadilhas Diagnósticas Críticas

Erros Comuns a Evitar

• Nunca confiar apenas em autoanticorpos para diagnosticar sarcoidose - a confirmação histológica é obrigatória 1
• Não descartar neuropatia de pequenas fibras com base em estudos de condução nervosa normais, pois estes avaliam apenas fibras grandes 1, 2
• Não assumir padrão dependente de comprimento - a sarcoidose frequentemente causa padrão não-dependente de comprimento 5, 6
• A neuropatia de pequenas fibras é provavelmente subdiagnosticada devido à falta de conhecimento entre médicos clínicos 1

Diagnóstico Diferencial

• Excluir outras causas de neuropatia de pequenas fibras: diabetes mellitus (realizar glicemia de jejum, HbA1c, teste oral de tolerância à glicose), deficiência de vitamina B12, hipotireoidismo, hepatite B/C, HIV, gamopatia monoclonal 2
• Considerar amiloidose, especialmente se houver envolvimento de extremidades superiores e progressão rápida 2

Avaliação Laboratorial Complementar

• Marcadores inflamatórios: enzima conversora de angiotensina (ECA) sérica e lisozima podem estar elevados na sarcoidose, mas não são específicos 1
• Hipercalcemia e hipercalciúria podem ocorrer devido à produção de vitamina D ativada pelos granulomas 1
• Hemograma completo pode revelar linfopenia 1

Implicações para Tratamento

• Não há evidência suficiente para recomendar imunossupressores ou imunoglobulina intravenosa (IVIg) especificamente para neuropatia de pequenas fibras associada à sarcoidose, segundo as diretrizes da European Respiratory Society de 2021 1
• Um estudo observacional retrospectivo mostrou que 75% dos pacientes obtiveram benefício sintomático com IVIg isolada ou em combinação com terapia anti-TNF, mas faltam estudos controlados 1
• O tratamento geralmente inclui agentes específicos para a condição (IVIg, anti-TNF) e cuidados de suporte para sintomas neuropáticos 1
• Gabapentinoides, inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina e antidepressivos tricíclicos são recomendados para dor neuropática 1, 7