In a patient with cirrhosis, what is the significance of a prothrombin time of 46 seconds and an INR of 1.40, and how should it be managed?

Significado e Manejo de TP 46 segundos e INR 1.40 em Paciente Cirrótico

Em um paciente cirrótico com TP de 46 segundos e INR de 1.40, estes valores refletem um estado hemostático reequilibrado e NÃO indicam risco aumentado de sangramento nem requerem correção com plasma fresco congelado ou outros hemoderivados na ausência de sangramento ativo. 1, 2

Por Que Estes Valores Não Predizem Sangramento

O INR foi especificamente desenvolvido e validado apenas para monitorar terapia com antagonistas de vitamina K (varfarina), não para avaliar função hemostática em doença hepática. 1 A escala INR é válida apenas para pacientes em uso de varfarina sem outros defeitos de coagulação superpostos. 1

Limitações críticas do INR na cirrose:

• O INR mede apenas fatores pró-coagulantes (fatores II, V, VII, X e fibrinogênio), mas não detecta a redução simultânea de fatores anticoagulantes derivados do fígado, especialmente proteína C. 1, 2
• Estudos demonstram que o INR regular (INR-vka) não é válido para pacientes cirróticos e não minimiza a variabilidade entre laboratórios que usam diferentes tromboplastinas. 1
• Pesquisas mostram que biomarcadores de disfunção hepática, incluindo TP/INR prolongado, correlacionam-se com perfil pró-trombótico e não com perfil hemorrágico em cirróticos. 3

Estado Hemostático Reequilibrado na Cirrose

Pacientes cirróticos existem em um "estado hemostático reequilibrado" onde fatores pró-coagulantes e anticoagulantes são simultaneamente reduzidos, criando novo equilíbrio ao invés de diátese hemorrágica pura. 2

Mecanismos compensatórios:

• A trombocitopenia e disfunção plaquetária são significativamente compensadas pelo aumento do fator de von Willebrand derivado do endotélio. 1
• A diminuição de fatores pró-coagulantes é compensada pela diminuição de fatores anticoagulantes, especialmente proteína C. 1
• O fator VIII elevado, acoplado à baixa proteína C, contribui para estado relativamente hipercoagulável. 1

Por Que NÃO Usar Plasma Fresco Congelado

A transfusão de plasma fresco congelado (PFC) para "corrigir" INR prolongado em cirróticos é fortemente contraindicada na ausência de sangramento ativo. 1, 2

Evidências contra o uso de PFC:

• PFC contém proteínas pró e anticoagulantes em níveis fisiológicos, portanto sua transfusão frequentemente não normaliza o TP/INR em cirróticos. 1, 2
• Estudos ex vivo demonstram que PFC melhora minimamente a capacidade de geração de trombina na cirrose, explicado pela administração balanceada de proteínas pró e anticoagulantes. 1, 4
• Revisão Cochrane não encontrou estudos demonstrando eficácia do PFC profilático em prevenir sangramento em cirróticos submetidos a procedimentos invasivos. 1
• PFC aumenta volume sanguíneo e pressão portal, podendo paradoxalmente aumentar risco de sangramento por exacerbar hipertensão portal. 1

Riscos do PFC:

• Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI), principal causa de mortalidade relacionada à transfusão. 1
• Sobrecarga circulatória associada à transfusão (TACO), com incidência de <1% a 8%. 1

Algoritmo de Manejo Clínico

Para Paciente SEM Sangramento Ativo:

Monitorar clinicamente sem tentar corrigir o TP/INR, pois o valor prolongado reflete o estado hemostático reequilibrado e não risco de sangramento. 2

• Não usar valores arbitrários de TP/INR para guiar decisões de transfusão na ausência de sangramento. 2
• Não administrar rotineiramente vitamina K em cirróticos com TP prolongado, pois a coagulopatia é devida à síntese hepática diminuída e não deficiência de vitamina K. 1, 2
• Vitamina K subcutânea ou oral não modifica parâmetros de coagulação em cirróticos. 1

Para Procedimentos Invasivos de Baixo Risco:

Avaliação laboratorial da hemostasia com objetivo de predizer sangramento pós-procedimento NÃO é indicada. 1

• Procedimentos de baixo risco incluem: paracentese, toracocentese, biópsia hepática transjugular, endoscopia digestiva diagnóstica. 1
• Fatores técnicos e complicações da doença hepática são melhores preditores de sangramento pós-procedimento que anormalidades em testes de coagulação. 1

Para Procedimentos Invasivos de Alto Risco:

Usar parâmetros pré-procedimento menos rigorosos: INR ≤2.0 e plaquetas ≥25 × 10⁹/L. 2

• Procedimentos de alto risco incluem: ligadura de varizes esofágicas, CPRE com esfincterotomia, biópsia hepática percutânea, TIPS. 1
• Se correção for considerada absolutamente necessária caso a caso, considerar alternativas de baixo volume como crioprecipitado ao invés de PFC de alto volume. 2
• Evitar concentrados de complexo protrombínico (CCPs) para correção rotineira, pois podem causar eventos tromboembólicos em cirróticos apesar de efetivos em corrigir INR. 2

Armadilhas Comuns a Evitar

Não interpretar TP/INR prolongado como indicação de risco hemorrágico aumentado. 1, 3

• Estudos prospectivos em 150 pacientes cirróticos submetidos a procedimentos invasivos sem transfusão profilática mostraram apenas 1 paciente (0.7%) com sangramento, demonstrando que ausência de correção de testes de coagulação não altera desfecho pós-procedimento. 1, 5
• Contagem absoluta de plaquetas ou plaquetas <50 × 10⁹/L não foram associadas com episódios de sangramento espontâneo em coorte prospectiva de 280 cirróticos. 1

Não usar testes viscoelásticos (TEG/ROTEM) rotineiramente para predizer sangramento pós-procedimento, embora evidências iniciais sugiram que seu papel deva ser explorado em estudos prospectivos adequadamente dimensionados. 1

Situações Especiais Requerendo Atenção

Risco aumentado de sangramento pode ocorrer em cirróticos com:

• Insuficiência renal ou lesão renal aguda. 1
• Sepse ou infecção bacteriana ativa. 1
• Nestes pacientes, evidências iniciais sugerem que testes viscoelásticos podem capturar perfil hipocoagulável (tempo K prolongado, ângulo α mais amplo, amplitude máxima menor). 1

Fibrinogênio <60 mg/dl foi o preditor independente mais forte de novos episódios de sangramento maior em 1.493 pacientes críticos com cirrose, embora relação causal não tenha sido estabelecida e maioria dos sangramentos relacionados à hipertensão portal. 1