In an HIV‑positive patient on triple antiretroviral therapy scheduled for surgery, should the HAART be continued peri‑operatively and what anesthesia drug adjustments, stress‑dose steroids, and infection prophylaxis are recommended?

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Anestesia y Paciente con VIH en Triterapia Antirretroviral

Recomendación Principal

La terapia antirretroviral (TARV) debe continuarse durante el período perioperatorio, manteniendo el esquema habitual antes y después de la cirugía, con ajustes mínimos solo cuando sea absolutamente necesario. 1

Manejo Perioperatorio de la Terapia Antirretroviral

Continuación de TARV Durante la Cirugía

  • Los medicamentos antirretrovirales deben administrarse según el horario habitual tanto antes como después de la cirugía para mantener la supresión viral y prevenir el desarrollo de resistencia 1
  • Los medicamentos orales pueden continuarse en el preoperatorio con pequeños sorbos de agua 1
  • Los medicamentos que requieren ingestión de alimentos para su absorción pueden tomarse con suplementos dietéticos líquidos, previa consulta con el anestesiólogo 1
  • Si la TARV debe interrumpirse temporalmente en el período periparto/perioperatorio, todos los medicamentos (excepto zidovudina intravenosa intraoperatoria cuando aplique) deben suspenderse y reinstituirse simultáneamente para minimizar el desarrollo de resistencia 1

Fundamento para Continuar TARV

  • La terapia antirretroviral es el enfoque más efectivo para prevenir infecciones oportunistas y debe considerarse para todos los pacientes infectados con VIH 1, 2
  • La TARV reduce significativamente la incidencia de infecciones oportunistas y extiende sustancialmente la vida al restaurar la función inmune 1
  • La interrupción temporal del tratamiento resulta en rebote viral rápido (tiempo de duplicación de 1.6 días) que alcanza 96% de los niveles basales después de 28 días 3
  • Las interrupciones estructuradas del tratamiento no han demostrado beneficio clínico y pueden comprometer la supresión viral 4, 5

Ajustes Anestésicos y Consideraciones Farmacológicas

Interacciones Medicamentosas

  • Todos los cambios o inicios de TARV deben realizarse en consulta con un especialista en VIH debido a las complejas interacciones farmacológicas 1
  • Los inhibidores de proteasa (IP) y los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) interactúan con el sistema citocromo P450, lo que puede afectar el metabolismo de agentes anestésicos 1
  • La rifabutina no debe administrarse con ciertos IP o INNTI debido a interacciones complejas 1
  • Los IP pueden aumentar los niveles de claritromicina, aunque no se requiere ajuste de dosis basado en datos existentes 1

Uso de Esteroides Perioperatorios

  • Los esteroides pueden usarse brevemente como premedicación o después de la quimioterapia para náuseas/vómitos, pero su uso general debe limitarse en pacientes con VIH porque pueden aumentar el riesgo de infecciones oportunistas 1
  • No existe evidencia que respalde el uso rutinario de esteroides en dosis de estrés para pacientes con VIH en cirugía, a menos que exista insuficiencia suprarrenal documentada

Profilaxis de Infecciones Oportunistas

Mantenimiento de Profilaxis Durante el Período Perioperatorio

  • La profilaxis contra infecciones oportunistas no debe suspenderse prematuramente durante el período perioperatorio 1, 6, 7
  • Los pacientes con alto riesgo de desarrollar infecciones oportunistas no deben discontinuar la profilaxis durante los primeros 2 meses de tratamiento con TARV 7
  • La terapia de mantenimiento debe continuarse a pesar de aumentos significativos en el recuento de CD4 hasta que se cumplan los criterios específicos de duración 7

Umbrales de CD4 para Profilaxis

  • Profilaxis para neumonía por Pneumocystis (PCP): iniciar cuando CD4 <200 células/μL con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 800mg/160mg tres veces por semana 2
  • Profilaxis para toxoplasmosis: iniciar cuando CD4 <100 células/μL en pacientes con anticuerpos IgG positivos para Toxoplasma 2
  • Profilaxis para complejo Mycobacterium avium (MAC): iniciar cuando CD4 <50 células/μL con azitromicina 1200 mg oral una vez por semana 2

Criterios para Discontinuar Profilaxis

  • Profilaxis para PCP/toxoplasmosis: puede discontinuarse cuando CD4 >200 células/μL durante ≥3 meses con TARV 2
  • Profilaxis para MAC: puede discontinuarse cuando CD4 >100 células/μL durante ≥3 meses con TARV 2
  • La discontinuación requiere supresión virológica sostenida y reconstitución inmune 2

Consideraciones Especiales por Recuento de CD4

Pacientes con CD4 <200 células/μL

  • Estos pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones infecciosas perioperatorias y requieren vigilancia intensificada 2
  • Deben recibir profilaxis contra PCP si no la están recibiendo ya 2
  • La reconstitución inmune es lenta y ocurre casi sin ayuda, por lo que la profilaxis debe mantenerse 6

Pacientes con CD4 <50 células/μL

  • Tienen riesgo significativamente elevado de infecciones oportunistas graves incluyendo MAC diseminado y criptococosis 1, 2
  • Requieren profilaxis contra MAC además de PCP 1, 2
  • La cirugía debe considerarse cuidadosamente en términos de riesgo-beneficio

Riesgos Quirúrgicos en Pacientes con VIH

Complicaciones de Heridas

  • Los estudios históricos muestran tasas variables de infección de heridas en pacientes VIH-positivos, con algunos estudios mostrando tasas similares a pacientes VIH-negativos cuando se controla la inmunosupresión 1
  • El control mejorado del VIH y la profilaxis agresiva contra infecciones reducen el riesgo de complicaciones infecciosas 1
  • La cicatrización de heridas puede retrasarse en pacientes con inmunosupresión avanzada 1

Consideraciones Anestésicas Generales

  • Los pacientes con VIH pueden tener mayor sensibilidad de mucosas, aumentando el riesgo de mucositis oral, esofagitis y colitis 1
  • Se requiere alto índice de sospecha y pruebas tempranas para infecciones oportunistas, incluyendo fúngicas y citomegalovirus 1
  • La consulta temprana con especialista en enfermedades infecciosas o VIH es apropiada 1

Algoritmo de Manejo Perioperatorio

Evaluación Preoperatoria

  1. Verificar el recuento de CD4 más reciente (idealmente dentro de 1-3 meses) 2
  2. Confirmar carga viral y estado de supresión virológica 1
  3. Revisar el régimen actual de TARV y duración de la supresión viral 1
  4. Evaluar profilaxis actual contra infecciones oportunistas y determinar si es apropiada según CD4 2
  5. Identificar posibles interacciones medicamentosas entre TARV y agentes anestésicos/perioperatorios 1
  6. Consultar con especialista en VIH si hay dudas sobre manejo de TARV o profilaxis 1

Manejo Intraoperatorio

  1. Continuar TARV oral con pequeños sorbos de agua en el preoperatorio inmediato 1
  2. Administrar medicamentos que requieren alimentos con suplementos líquidos previa consulta con anestesiología 1
  3. Evitar interrupciones innecesarias de TARV durante el procedimiento 1
  4. Mantener técnica aséptica estricta dada la inmunosupresión potencial 1

Manejo Postoperatorio

  1. Reiniciar TARV oral tan pronto como sea posible después de la cirugía 1
  2. Si se interrumpió TARV, reiniciar todos los medicamentos simultáneamente para prevenir resistencia 1
  3. Continuar profilaxis contra infecciones oportunistas sin interrupción 7
  4. Monitorizar signos de infecciones oportunistas con alto índice de sospecha 1
  5. Evaluar carga viral 1 mes después si hubo interrupción de TARV 1

Errores Comunes a Evitar

  • No suspender TARV "por precaución" durante la cirugía: esto aumenta el riesgo de rebote viral y desarrollo de resistencia 1, 3
  • No discontinuar profilaxis contra infecciones oportunistas prematuramente: incluso con mejoría del CD4, debe mantenerse por el tiempo especificado 7, 2
  • No interrumpir solo algunos medicamentos de TARV: si es necesario suspender, todos deben suspenderse y reiniciarse juntos 1
  • No usar dosis altas de claritromicina (1000 mg dos veces al día): se asocia con mayor mortalidad 1
  • No usar clofazimina para tratamiento de MAC: se asocia con resultados clínicos adversos 1
  • No descontinuar tenofovir en pacientes coinfectados con VHB: sin terapia alternativa supresora de VHB, puede causar brote de hepatitis 1, 8
  • No asumir que pacientes con CD4 >200 células/μL no requieren consideraciones especiales: algunas infecciones como tuberculosis pueden ocurrir a cualquier nivel de CD4 2

Situaciones Especiales

Coinfección con Hepatitis B

  • Los pacientes con coinfección VIH/VHB que cambian de terapia deben continuar tomando tenofovir alafenamida o tenofovir disoproxil fumarato a menos que estén contraindicados 1
  • Cambiar a un régimen que incluya lamivudina o emtricitabina pero excluya tenofovir no mantendrá la supresión del VHB crónico 1

Embarazo

  • Para profilaxis secundaria de MAC, azitromicina más etambutol son los medicamentos preferidos 1
  • El fluconazol debe evitarse durante el embarazo 2
  • La TARV debe continuarse durante cesárea programada con régimen intravenoso de zidovudina según protocolo PACTG 076 1

Pacientes con Cáncer

  • La TARV debe iniciarse y/o continuarse durante la terapia oncológica 1
  • El uso de esteroides para terapia antiemética debe limitarse debido al riesgo aumentado de infecciones oportunistas 1
  • Se requiere soporte con factor de crecimiento mieloide en regímenes de alto riesgo para neutropenia febril 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

HIV Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

6
Research

Therapeutic management of HIV.

Oral diseases, 2002

8
Guideline

Switching to Tenofovir + Dolutegravir + Emtricitabine Regimen

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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