Dor na Espinha Ilíaca Ântero-Superior Direita: Diagnóstico e Tratamento
Diagnóstico Mais Provável
A apresentação clínica sugere tendinopatia/bursite do iliopsoas, não espondiloartrite axial, devido à ausência de rigidez matinal e ao padrão de dor mecânica que piora com extensão do quadril e posição de decúbito lateral contralateral.
A ausência de rigidez matinal é o achado clínico mais importante que diferencia esta condição de dor inflamatória 1, 2. A dor inflamatória característica da espondiloartrite axial apresenta rigidez matinal >30 minutos que melhora com exercício, dor na segunda metade da noite, e melhora com atividade física 3, 1, 2. Este paciente apresenta o padrão oposto: dor pior ao acordar (mas sem rigidez prolongada) e com atividades específicas de extensão do quadril.
Características Clínicas que Apoiam Tendinopatia do Iliopsoas
Dor com extensão da coxa (pisar no chão apoiado apenas nessa perna) é patognomônica de tensão no tendão iliopsoas, que é alongado durante extensão do quadril 4, 5, 6
Dor pior ao acordar após dormir em decúbito lateral esquerdo ocorre porque o quadril direito permanece em posição de flexão e adução durante a noite, causando compressão da bursa iliopsoas e tensão no tendão 4, 7
Localização na espinha ilíaca ântero-superior direita corresponde à origem do músculo ilíaco e à trajetória proximal do complexo iliopsoas 6
A ausência de rigidez matinal prolongada exclui processo inflamatório sistêmico como espondiloartrite axial 1, 2
Avaliação Diagnóstica Recomendada
Exame Físico Específico
Teste HEC (hip-external rotation-flexion-ceiling): combina flexão do quadril com rotação externa, demonstrando sensibilidade de 94% e especificidade de 88% (AUC 0.99) para tendinopatia do iliopsoas 5
Flexão resistida do quadril sentado: redução média de dor de 5.1 pontos após infiltração anestésica, com alta acurácia diagnóstica 5
Elevação da perna estendida em rotação externa: redução média de dor de 4.9 pontos após infiltração 5
Palpação direta do tendão iliopsoas na região inguinal medial ao ligamento inguinal 6
Exames de Imagem
Ultrassonografia em tempo real é útil para confirmar bursite ou tendinite do iliopsoas, sendo o exame de primeira linha para esta condição 7
Ressonância magnética tem sensibilidade limitada para detectar tendinite e bursite do iliopsoas, mas pode identificar outras patologias 7, 6
Radiografias simples não são indicadas como primeira linha neste caso, pois a apresentação não sugere processo inflamatório sacroilíaco 3
Tratamento de Primeira Linha
Manejo Conservador Inicial
AINEs em doses anti-inflamatórias plenas são o tratamento de primeira linha para tendinopatia do iliopsoas 8, 4
Naproxeno 375-500mg duas vezes ao dia demonstrou eficácia em condições musculoesqueléticas com início de alívio em 1 hora 8
Modificação de atividades: evitar dormir em decúbito lateral contralateral, evitar extensão repetitiva do quadril 4
Fisioterapia focada em alongamento do iliopsoas e fortalecimento de estabilizadores do quadril 4
Infiltração com corticosteroides na bursa iliopsoas guiada por ultrassonografia ou fluoroscopia se falha do tratamento conservador inicial 4, 5
Duração do Tratamento Conservador
Mínimo de 6-12 semanas de tratamento conservador antes de considerar intervenções cirúrgicas 4
A infiltração diagnóstica e terapêutica pode ser considerada mais precocemente (4-6 semanas) se os sintomas forem incapacitantes 5
Armadilhas Diagnósticas Críticas a Evitar
Não confundir com espondiloartrite axial: tratar tendinopatia mecânica do iliopsoas como doença inflamatória sacroilíaca levaria a investigação desnecessária com RM de sacroilíacas, HLA-B27, e encaminhamento inapropriado para reumatologia 1, 2
Não solicitar RM de sacroilíacas neste caso, pois a ausência de rigidez matinal prolongada e o padrão de dor mecânica não justificam investigação para espondiloartrite 3, 1
Reconhecer que RM tem baixa sensibilidade para tendinite e bursite do iliopsoas, portanto resultado negativo não exclui o diagnóstico 7, 6
Evitar cirurgia precoce: tenotomia do iliopsoas só deve ser considerada após falha documentada de tratamento conservador adequado por 3-6 meses 4, 9