Norepinefrina en Anestesia Neuroaxial para Cesáreas
La norepinefrina es un vasopresor efectivo y seguro para prevenir y tratar la hipotensión materna durante anestesia neuroaxial en cesáreas, aunque las guías actuales de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) recomiendan fenilefrina como primera línea, seguida de efedrina como alternativa aceptable. 1
Recomendaciones de Guías Clínicas
Las guías de la ASA establecen una jerarquía clara para el manejo de hipotensión:
Fenilefrina es el vasopresor de primera línea en ausencia de bradicardia materna, debido a su perfil superior de equilibrio ácido-base fetal en embarazos no complicados 1, 2
Efedrina permanece como alternativa aceptable, particularmente cuando existe bradicardia materna concurrente con hipotensión 1, 3
Las guías de 2007 consideraban efedrina y fenilefrina igualmente aceptables, pero la actualización de 2016 estableció preferencia por fenilefrina basándose en evidencia acumulada de mejores valores de pH en cordón umbilical 1, 2
Evidencia Emergente sobre Norepinefrina
A pesar de no estar incluida en las recomendaciones formales de la ASA, la investigación reciente demuestra que norepinefrina es comparable a fenilefrina:
Eficacia Hemodinámica
Norepinefrina tiene potencia aproximadamente 13 veces mayor que fenilefrina cuando se administra en infusión, con una DE50 de 1.01 µg/min versus 12.7 µg/min para fenilefrina 4
Ambos vasopresores mantienen presión arterial materna de manera similar, sin diferencias significativas en presión sistólica, diastólica o presión arterial media 5, 6
Ventajas Potenciales
Menor incidencia de bradicardia materna comparada con fenilefrina, debido a sus efectos β-adrenérgicos leves además de los efectos α-adrenérgicos 7, 8
Mejor mantenimiento del gasto cardíaco materno comparado con fenilefrina, que puede causar bradicardia refleja dosis-dependiente 7
Menor incidencia de taquicardia comparada con efedrina (4.2% vs 30.6%), con menor fluctuación de frecuencia cardíaca 8
Seguridad Fetal
Efectos similares en circulación fetal comparado con fenilefrina, sin cambios significativos en frecuencia cardíaca fetal o gasto cardíaco fetal 5
Los valores de gases en sangre de cordón umbilical (pH, PaCO2) son comparables entre norepinefrina y fenilefrina 6
Comparado con efedrina, norepinefrina muestra mejor estado ácido-base fetal con mayor exceso de base y menor lactato en sangre arterial umbilical 8
Algoritmo Práctico de Manejo
Prevención de Hipotensión
Precarga o carga simultánea de líquidos IV (500-1000 mL de cristaloides), sin retrasar el inicio de anestesia espinal para completar un volumen fijo 1, 9
Desplazamiento uterino izquierdo hasta el parto, independiente de la técnica anestésica 1, 9
Iniciar infusión profiláctica de vasopresor:
Tratamiento de Hipotensión Establecida
Sin bradicardia materna:
Con bradicardia materna:
Hipotensión refractaria:
Consideraciones Importantes
Limitaciones de la Evidencia sobre Norepinefrina
Norepinefrina no aparece en las guías formales de la ASA de 2007 o 2016, que solo mencionan efedrina y fenilefrina 1
La evidencia proviene principalmente de estudios publicados entre 2018-2025, posteriores a la última actualización de guías 5, 6, 7, 4, 8
Se necesitan más estudios de alta calidad antes de que pueda recomendarse rutinariamente como primera línea 7
Relación de Potencia
Norepinefrina es aproximadamente 12.6-13 veces más potente que fenilefrina cuando se administra en infusión continua 4
Esta relación de potencia debe considerarse al ajustar dosis y evitar sobredosificación 4