What are the differential diagnoses for a patient presenting with large mesenteric lymphadenopathy, ascites, and splenomegaly?

Diagnosis Diferensial Limfadenopati Mesenterial Besar dengan Asites dan Splenomegali

Pasien dengan limfadenopati mesenterial besar disertai asites dan splenomegali paling mungkin mengalami keganasan hematologi (limfoma atau leukemia), sirosis dengan hipertensi portal, atau tuberkulosis peritoneal, dan memerlukan parasentesis diagnostik segera dengan analisis cairan asites serta biopsi kelenjar limfe untuk diagnosis definitif. 1

Kategori Diagnosis Diferensial Utama

1. Keganasan Hematologi (Prioritas Tertinggi untuk Mortalitas)

Limfoma merupakan penyebab paling umum limfadenopati mesenterial besar dengan splenomegali dan asites, terutama limfoma non-Hodgkin yang dapat menyebabkan karsinomatosis peritoneal. 1, 2

• Leukemia mieloid akut (AML) dapat menyebabkan sarkoma mieloid yang melibatkan usus halus, mesenterium, kelenjar limfe mesenterial, dan ginjal secara simultan, dengan massa jaringan lunak homogen pada CT scan. 3

• Chronic myeloid leukemia (CML) dan gangguan mieloproliferatif lainnya dapat menyebabkan splenomegali masif dengan limfadenopati. 4

• Sindrom hemofagositik dapat menyamar sebagai sirosis dengan asites, dengan presentasi demam, ikterus, dan hepatosplenomegali, biasanya dalam konteks limfoma atau leukemia. 1

2. Penyakit Hati dengan Hipertensi Portal

Sirosis dengan hipertensi portal adalah penyebab paling umum asites (sekitar 85% kasus) dan sering disertai splenomegali serta trombositopenia. 1, 4

• Penyebab sirosis meliputi: hepatitis B atau C kronis, steatohepatitis non-alkoholik/alkoholik, hepatitis autoimun, hemokromatosis herediter, penyakit Wilson, dan sirosis bilier primer. 5

• Hipertensi portal non-sirosis idiopatik (INCPH) menyebabkan splenomegali yang lebih signifikan dibandingkan penyebab hipertensi portal lainnya, dengan kekakuan hati rendah (<12 kPa) pada elastografi transien. 4, 5

• Sindrom Budd-Chiari dan trombosis vena porta dapat menyebabkan asites dengan splenomegali. 1

3. Infeksi

Tuberkulosis peritoneal harus dipertimbangkan, terutama di daerah endemik, dengan presentasi asites, limfadenopati mesenterial, dan splenomegali. 1

• Schistosomiasis (S. mansoni, S. japonicum) dapat menyebabkan hepatosplenomegali, fibrosis hepatik 'pipestem', dan hipertensi portal dengan varises esofagus. 5

• Leishmaniasis visceral (kala-azar) menyebabkan demam kronis, penurunan berat badan, splenomegali, pansitopenia, hipoalbuminemia, dan peningkatan penanda inflamasi. 4

4. Karsinomatosis Peritoneal

Metastasis peritoneal dari kanker primer (terutama ovarium, lambung, kolon, pankreas) dapat menyebabkan asites masif dengan limfadenopati mesenterial dan tidak merespons terapi diuretik. 1, 2

• Limfadenopati mesenterial pada pasien dengan riwayat karsinoma primer mempengaruhi stadium penyakit dan manajemen lebih lanjut. 2

5. Penyakit Penyimpanan Metabolik (Pada Dewasa Muda)

Acid sphingomyelinase deficiency (ASMD/Niemann-Pick disease) harus dipertimbangkan pada dewasa muda dengan hepatosplenomegali yang tidak dapat dijelaskan, dengan tes fungsi hati normal dan splenomegali masif (>10x ukuran normal). 4, 6

• Penyakit Gaucher adalah gangguan penyimpanan lisosomal paling umum yang menyebabkan splenomegali signifikan (90% pasien tipe 1). 4

Algoritma Diagnostik Sistematis

Langkah 1: Parasentesis Diagnostik (WAJIB)

Parasentesis abdomen dengan analisis cairan asites adalah metode paling cepat dan cost-effective untuk mendiagnosis penyebab asites. 1

• Hitung sel dan diferensial cairan asites
• Total protein cairan asites
• Serum-Ascites Albumin Gradient (SAAG): SAAG ≥1.1 g/dL menunjukkan hipertensi portal; SAAG <1.1 g/dL menunjukkan penyebab non-portal hipertensi (karsinomatosis peritoneal, tuberkulosis, pankreatitis). 1
• Kultur cairan asites dalam botol kultur darah di samping tempat tidur sebelum antibiotik jika dicurigai infeksi. 1
• Sitologi untuk sel ganas jika dicurigai karsinomatosis. 1
• Pewarnaan dan kultur untuk tuberkulosis jika dicurigai. 1

Langkah 2: Pemeriksaan Laboratorium Awal

• Complete blood count (CBC): untuk menilai sitopenia (trombositopenia menunjukkan hipertensi portal atau hipersplenisme), leukositosis, atau sel abnormal. 4, 6, 5
• Tes fungsi hati: bilirubin total, AST, ALT, alkalin fosfatase, GGT. 6, 5
• Profil lipid: dislipidemia campuran dengan HDL rendah umum pada gangguan penyimpanan. 6
• Serologi hepatitis B dan C jika dicurigai penyakit hati kronis. 5

Langkah 3: Pencitraan

CT scan abdomen dengan kontras (fase arterial dan vena) adalah modalitas pilihan untuk mengevaluasi limfadenopati mesenterial, splenomegali, dan asites. 1, 2, 7

• Limfadenopati didefinisikan sebagai: nodus retrocrural >6 mm, nodus abdomen atas >10 mm, nodus pelvis >15 mm. 7
• Evaluasi untuk massa jaringan lunak mesenterial, penebalan dinding usus, karsinomatosis peritoneal. 2, 3
• Penilaian morfologi hati untuk sirosis, trombosis vena porta, atau trombosis vena hepatik. 1

Ultrasonografi abdomen dengan Doppler dapat mengkonfirmasi hepatosplenomegali, menilai aliran darah portal (kecepatan aliran portal berkurang menunjukkan hipertensi portal), dan mendeteksi asites. 6, 5

Langkah 4: Biopsi untuk Diagnosis Definitif

Biopsi kelenjar limfe mesenterial (laparoskopi atau dipandu CT) dengan pemeriksaan histopatologi dan imunohistokimia adalah WAJIB untuk diagnosis definitif keganasan hematologi, tuberkulosis, atau penyakit autoimun. 8, 9

• Flow cytometry untuk gangguan limfoproliferatif (CD19, CD20, CD11c, CD25, CD103, CD123, CD200). 4
• Pewarnaan khusus untuk tuberkulosis dan kultur. 8
• Jika dicurigai sarkoma mieloid, biopsi aspirasi harus dilakukan untuk diagnosis patologi definitif. 3

Langkah 5: Tes Khusus Berdasarkan Temuan Awal

Jika dicurigai gangguan mieloproliferatif:

• Mutasi JAK2V617F, MPL, dan CALR pada granulosit. 4, 5
• Biopsi sumsum tulang menunjukkan kelompok megakariosit distrofik. 5

Jika dicurigai penyakit penyimpanan:

• Tes genetik untuk gen SMPD1 (ASMD). 6, 5
• Analisis enzimatik pada sampel biopsi hati. 5

Jika dicurigai hipertensi portal:

• Vibration-controlled transient elastography (VCTE) untuk menilai kekakuan hati (AUC 0.90 untuk hipertensi portal yang signifikan secara klinis). 6, 5
• Indeks fibrosis hati: APRI, FIB-4, GGT-to-Platelet Ratio. 6, 5
• Pengukuran hepatic venous pressure gradient (HVPG) adalah standar emas tetapi invasif dan terbatas pada pusat khusus. 6

Peringatan Klinis Penting

• JANGAN periksa CA125 serum pada pasien dengan asites - ini sangat tidak spesifik dan meningkat pada semua penyebab asites, termasuk pria, dan dapat menyebabkan rujukan bedah ginekologi yang tidak perlu. 1

• Splenomegali sedang hingga masif pada pasien dengan trombositopenia pada dasarnya menyingkirkan ITP sebagai diagnosis (splenomegali ringan terjadi pada <3% pasien ITP). 4

• Pasien INCPH sering salah diklasifikasikan sebagai sirosis pada ultrasonografi karena nodularitas permukaan hati dan penebalan dinding vena porta, tetapi memiliki kekakuan hati rendah pada elastografi. 4, 5

• Sindrom hemofagositik dapat menyamar sebagai sirosis dengan asites - cari demam, ikterus, dan hepatosplenomegali dalam konteks limfoma atau leukemia. 1

• Red flags yang memerlukan evaluasi mendesak: nyeri kuadran kiri atas mendadak, demam persisten dengan nyeri kuadran kiri atas, guarding dan nyeri tekan rebound. 5

• Jika sarkoma mieloid didiagnosis, kemoterapi sistemik sangat penting untuk pemulihan; jika tidak, penyakit dapat berkembang dengan cepat menjadi AML. 3