What is the best overall treatment approach for Bipolar I disorder?

Meilleur traitement pour le trouble bipolaire de type 1

Pour le trouble bipolaire de type 1, le traitement optimal combine un stabilisateur de l'humeur (lithium ou valproate) avec un antipsychotique atypique (olanzapine, rispéridone ou aripiprazole) pour les épisodes maniaques aigus avec caractéristiques psychotiques, suivi d'un traitement d'entretien d'au moins 12-24 mois avec le régime qui a permis la stabilisation. 1

Traitement de première ligne selon la phase de la maladie

Manie aiguë ou épisode mixte

• Monothérapie initiale : Commencez par le lithium, le valproate ou un antipsychotique atypique (aripiprazole, olanzapine, rispéridone, quétiapine, ziprasidone) pour les présentations non psychotiques 2, 3
• Thérapie combinée pour les cas sévères : Pour les épisodes maniaques avec caractéristiques psychotiques ou présentations sévères, initiez immédiatement une combinaison stabilisateur de l'humeur + antipsychotique atypique 1, 3
• La thérapie combinée surpasse la monothérapie pour obtenir une rémission rapide de la manie aiguë avec psychose 1

Cibles thérapeutiques pour les stabilisateurs de l'humeur

• Lithium : Visez une concentration sérique de 0,8-1,2 mEq/L pour le traitement aigu 2, 1, 3
• Valproate : Visez une concentration sérique de 50-100 µg/mL 2, 1
• Le lithium est le seul agent approuvé par la FDA pour le trouble bipolaire chez les patients âgés de 12 ans et plus 2, 3

Sélection des antipsychotiques atypiques

• Olanzapine 10-20 mg/jour offre un contrôle rapide et substantiel des symptômes 1, 4
• Rispéridone 2-6 mg/jour est efficace en combinaison avec un stabilisateur de l'humeur 1
• Aripiprazole 15-30 mg/jour présente un profil métabolique favorable tout en démontrant une efficacité prouvée 1, 4
• La quétiapine et le ziprasidone sont des alternatives acceptables 1, 4

Agitation sévère aiguë

• Ajoutez du lorazépam 1-2 mg toutes les 4-6 heures au besoin pour un contrôle supérieur de l'agitation aiguë lorsqu'il est combiné au régime stabilisateur + antipsychotique 1
• Utilisez les benzodiazépines à court terme uniquement (jours à quelques semaines) pour éviter la tolérance et la dépendance 1
• La triple combinaison (stabilisateur + antipsychotique + benzodiazépine) offre un meilleur contrôle aigu que tout agent seul 1

Traitement d'entretien

Durée et stratégie

• Continuez le régime efficace qui a permis la rémission aiguë pendant un minimum de 12-24 mois après la stabilisation 2, 1, 3
• Certains patients nécessiteront un traitement à vie, particulièrement ceux avec épisodes multiples sévères ou cycles rapides 2, 1
• Le lithium montre des preuves supérieures pour la prévention des épisodes maniaques et dépressifs 2, 3, 5

Options de maintenance

• Lithium : Efficacité bimodale avec prévention légèrement meilleure de la manie que de la dépression 5, 6
• Lamotrigine : Approuvé pour le traitement d'entretien, particulièrement efficace pour prévenir les épisodes dépressifs 3, 7, 5
• Olanzapine et quétiapine : Efficacité bimodale en prévenant à la fois la manie et la dépression 4, 5
• L'aripiprazole, le ziprasidone et la rispéridone injectable à action prolongée préviennent la manie mais pas la dépression 5

Impact de l'observance

• Plus de 90% de rechute chez les patients non-observants versus 37,5% chez les patients observants 1
• Le retrait du lithium d'entretien augmente dramatiquement le risque de rechute, surtout dans les 6 mois suivant l'arrêt 2

Dépression bipolaire

• La combinaison olanzapine-fluoxétine est approuvée par la FDA et recommandée comme option de première ligne 2, 3, 7
• La lamotrigine est efficace pour la dépression bipolaire, particulièrement pour la prévention des épisodes dépressifs 3, 7
• La quétiapine en monothérapie ou en traitement adjuvant est recommandée comme premier choix par la plupart des lignes directrices 7
• La monothérapie antidépressive est contre-indiquée car elle peut déclencher des épisodes maniaques, des cycles rapides et une déstabilisation globale de l'humeur 2, 3

Évaluation initiale (ne pas retarder le traitement)

• Initiez immédiatement le médicament tout en commandant les analyses de base 1

Analyses de base pour le lithium

• Formule sanguine complète, panel thyroïdien, analyse d'urine, fonction rénale (urée, créatinine), calcium et test de grossesse (pour les femmes) 1

Analyses de base pour le valproate

• Tests de fonction hépatique, formule sanguine avec plaquettes et test de grossesse (pour les femmes) 1

Analyses de base pour les antipsychotiques atypiques

• IMC, tour de taille, tension artérielle, glycémie à jeun et bilan lipidique 1

Surveillance en phase aiguë

• Niveau de lithium : Vérifiez après 5 jours; cible 0,8-1,2 mEq/L 1
• Niveau de valproate : Vérifiez après 5-7 jours; cible 50-100 µg/mL 1
• Réponse clinique : Évaluez hebdomadairement avec des échelles standardisées pendant le premier mois 1
• Paramètres métaboliques (poids, tension artérielle, glucose, lipides) : Surveillez hebdomadairement pendant les 6 premières semaines sous antipsychotiques 1

Durée d'essai adéquate

• Exigez 4-6 semaines à doses thérapeutiques avant de considérer un régime comme un échec 1, 4
• Les effets cliniques émergent souvent dans les 1-2 semaines, mais la réponse complète peut prendre 4-6 semaines 1
• Vérifiez les niveaux thérapeutiques du médicament avant de conclure que la monothérapie est inadéquate 1

Médicaments à éviter

• Antipsychotiques typiques (halopéridol, fluphénazine) doivent être évités en raison du risque élevé de symptômes extrapyramidaux et d'une moins bonne tolérabilité 1
• Monothérapie antidépressive est contre-indiquée car elle peut déclencher la manie, les cycles rapides et la déstabilisation de l'humeur 2, 1, 3

Interventions psychosociales (adjuvant à la pharmacothérapie)

• Psychoéducation sur le cours de la maladie, les options de traitement et l'observance médicamenteuse améliore les résultats 2, 1
• Thérapie cognitivo-comportementale devrait être offerte une fois les symptômes aigus stabilisés 1
• Thérapie axée sur la famille aide à la supervision des médicaments et à la détection précoce des signes d'alerte 1

Pièges courants à éviter

• Sous-dosage ou durée d'essai insuffisante : Doit utiliser des doses thérapeutiques pendant 4-6 semaines 1
• Arrêt prématuré du traitement d'entretien conduit à des taux de rechute élevés 1
• Échec de surveillance des effets secondaires métaboliques (gain de poids, dyslipidémie) avec les antipsychotiques atypiques 1
• Commencer par une monothérapie dans les présentations psychotiques sévères est sous-optimal; la thérapie combinée est de première ligne 1
• Polypharmacie inutile : Évitez d'ajouter des médicaments sans indication claire, bien que de nombreux patients nécessiteront plus d'un médicament pour un contrôle optimal 2, 3

Considérations spéciales

• Le lithium réduit significativement le risque suicidaire (réduction de 8,6 fois des tentatives de suicide) 2, 3
• Pour les épisodes mixtes, le valproate, la carbamazépine et certains antipsychotiques atypiques sont proposés en première ligne par certaines lignes directrices 4, 8
• La surveillance régulière des niveaux de médicaments, des paramètres métaboliques et de la fonction des organes est essentielle 2, 3