What are the best‑practice pharmacologic recommendations, in infographic style, for managing established, refractory, and super‑refractory status epilepticus in an adult patient?

Manejo Farmacológico del Estado Epiléptico: Establecido, Refractario y Superrefractario

ESTADO EPILÉPTICO ESTABLECIDO (5-20 minutos)

Primera Línea: Benzodiazepinas (0-5 minutos)

Administre lorazepam 4 mg IV a 2 mg/min inmediatamente para cualquier paciente con convulsiones activas, logrando terminación de crisis en aproximadamente 65% de los casos. 1

• Lorazepam es superior a diazepam (59.1% vs 42.6% de cese de crisis) con mayor duración de acción 1, 2
• Alternativa si no hay acceso IV: Midazolam 10 mg IM (eficacia equivalente a lorazepam IV) 1
• Preparación crítica: Tenga equipo de vía aérea inmediatamente disponible antes de administrar cualquier benzodiazepina por riesgo de depresión respiratoria 1

Segunda Línea: Antiepilépticos IV (5-20 minutos)

Si las crisis persisten después de benzodiazepinas adecuadas, escale inmediatamente a un agente de segunda línea sin demora. 1

Opciones ordenadas por perfil de seguridad:

1. VALPROATO (PREFERIDO) 1

• Dosis: 20-30 mg/kg IV (máximo 3000 mg) en 5-20 minutos
• Eficacia: 88% con 0% riesgo de hipotensión
• Contraindicación absoluta: Mujeres en edad fértil (teratogenicidad) 1

2. LEVETIRACETAM 1

• Dosis: 30 mg/kg IV (máximo 2500-3000 mg) en 5 minutos
• Eficacia: 68-73% con riesgo mínimo de hipotensión (≈0.7%)
• Ventaja: No requiere monitoreo cardíaco continuo, tasa de intubación 20%

3. FOSFENITOÍNA 1, 3

• Dosis: 20 mg PE/kg IV a velocidad máxima de 150 PE/min
• Eficacia: 84% pero 12% riesgo de hipotensión
• Requiere: Monitoreo continuo de ECG y presión arterial, tasa de intubación 26.4%

4. FENOBARBITAL 1

• Dosis: 20 mg/kg IV en 10 minutos
• Eficacia: 58.2% como agente inicial
• Riesgo: Mayor depresión respiratoria e hipotensión

Acciones Simultáneas Obligatorias

Mientras administra anticonvulsivantes, identifique y trate causas reversibles inmediatamente: 1

• Hipoglucemia (verificar glucosa capilar de inmediato)
• Hiponatremia
• Hipoxia
• Toxicidad o abstinencia de drogas/alcohol
• Infección del SNC
• Accidente cerebrovascular agudo
• No retrase anticonvulsivantes para obtener neuroimagen 1

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ESTADO EPILÉPTICO REFRACTARIO (>20 minutos)

Definición: Crisis que continúan a pesar de benzodiazepinas Y un agente de segunda línea 1

Acciones Inmediatas Obligatorias:

• Inicie monitoreo continuo con EEG (25% tienen actividad eléctrica continua sin manifestaciones motoras) 1
• Traslade a UCI para soporte ventilatorio y hemodinámico 4, 5
• Cargue con anticonvulsivante de acción prolongada (fenitoína/fosfenitoína, valproato, levetiracetam o fenobarbital) durante la infusión anestésica para asegurar niveles adecuados antes de retirar el anestésico 1

Agentes Anestésicos de Tercera Línea:

1. INFUSIÓN DE MIDAZOLAM (PRIMERA ELECCIÓN) 1

• Dosis de carga: 0.15-0.20 mg/kg IV
• Infusión continua: Iniciar a 1 mg/kg/min, titular cada 15 minutos en incrementos de 1 mg/kg/min hasta máximo 5 mg/kg/min
• Eficacia: 80% de control de crisis
• Hipotensión: 30% (menor que pentobarbital)
• Ventaja: Mejor perfil de seguridad cardiovascular

2. PROPOFOL (ALTERNATIVA PARA PACIENTES INTUBADOS) 1

• Dosis de carga: 2 mg/kg IV
• Infusión: 3-7 mg/kg/hora
• Eficacia: 73% de control de crisis
• Hipotensión: 42%
• Ventaja: Requiere ventilación mecánica pero duración más corta (4 días vs 14 días con barbitúricos)
• Requiere: Soporte respiratorio obligatorio

3. PENTOBARBITAL (MAYOR EFICACIA, MAYOR COMPLICACIÓN) 1

• Dosis de carga: 13 mg/kg IV
• Infusión: 2-3 mg/kg/hora
• Eficacia: 92% (la más alta)
• Hipotensión: 77% (requiere vasopresores)
• Desventaja: Ventilación mecánica prolongada (media 14 días)

Monitoreo Crítico en Estado Refractario:

• EEG continuo para guiar titulación y detectar actividad eléctrica persistente 1, 5
• Monitoreo hemodinámico continuo (presión arterial, frecuencia cardíaca) 1
• Preparación para soporte ventilatorio independientemente de la vía de administración 1

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ESTADO EPILÉPTICO SUPERREFRACTARIO (>24 horas con anestésicos)

Definición: Estado epiléptico que continúa por 24 horas o más después del uso de terapia anestésica, incluyendo casos que recurren al retirar el agente anestésico 4

Incidencia y Pronóstico:

• Ocurre en aproximadamente 22% de pacientes con estado epiléptico 4
• Mortalidad: Puede alcanzar hasta 65% en casos refractarios 1

Opciones Terapéuticas Adicionales:

1. KETAMINA 1

• Mecanismo: Actúa sobre receptores NMDA (diferente a agentes GABAérgicos)
• Dosis: 0.45-2.1 mg/kg/hora
• Eficacia: 64% cuando se administra temprano en estado refractario (dentro de 3 días), pero cae a 32% si se retrasa (media 26.5 días)
• Indicación: Agente de cuarta línea para estado epiléptico superrefractario
• Requiere: Monitoreo continuo de EEG, presión arterial y preparación para ventilación mecánica

2. INMUNOTERAPIA 5

• Considerar en casos más refractarios cuando se sospecha etiología autoinmune

3. DIETA CETOGÉNICA 5

• Opción para casos prolongados y refractarios

4. CIRUGÍA FOCAL 5

• En casos seleccionados con foco epileptógeno identificable

Manejo del Retiro de Anestésicos:

Uno de los mayores problemas en el tratamiento del estado refractario es el retiro de drogas inductoras de coma, ya que los cursos prolongados en UCI conducen a complicaciones adicionales. 5

• Asegure niveles adecuados de anticonvulsivantes no sedantes antes de iniciar retiro 1, 5
• Mantenga EEG continuo durante todo el proceso de retiro y por al menos 24-48 horas después de la discontinuación completa 1
• Más del 50% de pacientes presentan crisis de recurrencia, frecuentemente solo detectables por EEG sin manifestaciones clínicas 1
• Algunas crisis breves pueden tener que ser toleradas durante el retiro 5

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ALGORITMO DE ESCALAMIENTO RÁPIDO

⏱️ 0-5 MINUTOS:

→ Lorazepam 4 mg IV a 2 mg/min 1 → Verificar glucosa capilar y corregir hipoglucemia 1

⏱️ 5-20 MINUTOS (si persisten crisis):

→ Valproato 30 mg/kg IV (primera elección si no es mujer fértil) 1 → O Levetiracetam 30 mg/kg IV (alternativa segura) 1 → O Fosfenitoína 20 mg PE/kg IV (requiere monitoreo cardíaco) 1, 3

⏱️ >20 MINUTOS (Estado Refractario):

→ Trasladar a UCI 4, 5 → Iniciar EEG continuo 1 → Midazolam infusión (primera elección): carga 0.15-0.20 mg/kg, infusión 1-5 mg/kg/min 1 → O Propofol: carga 2 mg/kg, infusión 3-7 mg/kg/hora 1 → O Pentobarbital: carga 13 mg/kg, infusión 2-3 mg/kg/hora (mayor eficacia, mayor riesgo) 1

⏱️ >24 HORAS (Superrefractario):

→ Ketamina 0.45-2.1 mg/kg/hora 1 → Considerar inmunoterapia, dieta cetogénica, cirugía focal 5

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TRAMPAS CRÍTICAS A EVITAR

❌ NO use bloqueadores neuromusculares solos (como rocuronio) – solo enmascaran manifestaciones motoras mientras continúa la actividad eléctrica y el daño cerebral 1

❌ NO salte directamente a agentes de tercera línea (pentobarbital) hasta que se hayan probado benzodiazepinas y un agente de segunda línea 1, 3

❌ NO use fenitoína intramuscular para estado epiléptico debido a absorción errática y niveles pico retrasados (hasta 24 horas) 3

❌ NO mezcle fenitoína con soluciones que contengan dextrosa debido a precipitación 3

❌ NO atribuya estado mental alterado únicamente a estado postictal o sedación – obtenga EEG urgente si el paciente no despierta en el tiempo esperado, ya que estado epiléptico no convulsivo ocurre en >50% de casos 1

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PRONÓSTICO

• Mortalidad general: 5-22% para estado epiléptico 1
• Mortalidad en casos refractarios: Hasta 65% 1
• Muchos pacientes sobreviven y retornan a función normal, por lo que el estado refractario debe tratarse de manera rápida y tan agresiva como el paciente individual y el tipo de estado epiléptico lo indiquen 5