¿La Hidromorfona Produce Menos Náuseas y Vómitos que la Morfina?
La evidencia es contradictoria: algunos estudios muestran que la hidromorfona produce menos náuseas y vómitos que la morfina, mientras que otros no encuentran diferencias significativas o incluso sugieren lo contrario.
Evidencia que Favorece a la Hidromorfona
La investigación clínica más reciente sugiere que la hidromorfona puede tener ventajas en términos de efectos gastrointestinales:
Un estudio prospectivo controlado en pacientes con dolor oncológico encontró que la morfina produjo significativamente más náuseas (NRS 2.5 vs. 1.5; p=0.01), mayor incidencia de emesis (0.7/día vs. 0.1/día, p=0.0001), y mayor consumo de antieméticos (26 vs. 14, p=0.01) comparado con hidromorfona 1.
En pacientes sometidas a histerectomía total, la hidromorfona resultó en 85% de casos con náuseas y vómitos leves dentro de las primeras 24 horas postoperatorias, mientras que la morfina produjo 40% de casos leves pero 25% de casos severos, indicando que la morfina causó más episodios de vómitos malignos severos 2.
El mismo estudio demostró que los niveles plasmáticos de motilina fueron más altos en el grupo de hidromorfona durante el primer día post-anestesia, lo cual es relevante porque la función normal de motilina es fundamental para evitar náuseas y vómitos 2.
Evidencia que No Encuentra Diferencias Significativas
Sin embargo, otros estudios de alta calidad no han demostrado diferencias claras:
Un metaanálisis de 2011 que incluyó nueve estudios (456 pacientes con hidromorfona y 460 con morfina) no encontró diferencias estadísticamente significativas en náuseas (P=0.383), vómitos (P=0.306), ni prurito (P=0.249) entre ambos opioides 3.
Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego de 2024 en pacientes con dolor oncológico moderado a severo no reportó diferencias significativas en las incidencias de náuseas, vómitos, mareos o constipación entre hidromorfona y morfina (P>0.05) 4.
Perspectiva de las Guías Clínicas
Las guías de práctica clínica reconocen similitudes generales pero con matices importantes:
Las guías francesas de 2003 establecen que "todos los opioides tienen efectos secundarios similares" y que "con excepción de la constipación, otros efectos secundarios tienden a desaparecer en los primeros días o semanas de tratamiento con morfina oral" 5.
La guía de ASCO de 2016 señala que en pacientes con dolor oncológico moderado a severo nunca tratados con opioides fuertes, la hidromorfona no mostró evidencia de efectividad superior sobre morfina u oxicodona, pero los efectos adversos como diarrea y sedación fueron más comunes con hidromorfona 5.
El NCCN advierte específicamente que los metabolitos de hidromorfona pueden causar neurotoxicidad relacionada con opioides, manifestándose como mioclonías, hiperalgesia y convulsiones, con un potencial neurotóxico mayor que los metabolitos de morfina 6.
Consideraciones Clínicas Importantes
Cuando las náuseas y vómitos son una preocupación prioritaria:
Si un paciente desarrolla náuseas y vómitos persistentes con morfina a pesar de tratamiento antiemético adecuado, la rotación de opioides a hidromorfona es una opción razonable según las guías francesas 5.
Sin embargo, debe considerarse que la hidromorfona puede requerir dosis más altas para lograr el mismo control del dolor (conversión 1:5 o 1:7.5), lo cual podría influir en la incidencia de efectos adversos 1.
Los antieméticos prescritos para controlar síntomas pueden tener efectos constipantes que complican el cuadro clínico, particularmente con morfina 1.
Advertencias Críticas
La hidromorfona tiene mayor riesgo de toxicidad del sistema nervioso central, incluyendo somnolencia, deterioro cognitivo, confusión, alucinaciones y sacudidas mioclónicas, que pueden requerir rotación de opioides 6.
En pacientes con insuficiencia renal, los metabolitos de hidromorfona pueden acumularse, aumentando el riesgo de alteraciones del estado mental 6.
La variabilidad interindividual en la aparición de efectos secundarios es amplia y no necesariamente está relacionada con sobredosis 5.
En la práctica clínica real, la decisión debe basarse en la respuesta individual del paciente, considerando que la evidencia no es concluyente y que ambos opioides requieren manejo proactivo de efectos gastrointestinales con laxantes profilácticos y antieméticos según necesidad 5.