Prawdopodobieństwo izolowanego udaru pnia mózgu z ujemnymi wynikami DWI i MRI
Prawdopodobieństwo, że izolowana ptoza spowodowana udarem niedokrwiennym pnia mózgu pozostanie niewidoczna zarówno w DWI w dniu objawów, jak i w standardowym MRI 4 dni później, jest bardzo niskie – szacowane na około 2–6%, przy czym większość takich przypadków dotyczy bardzo małych zmian w pniu mózgu, szczególnie w rdzeniu przedłużonym. 1, 2
Częstość fałszywie ujemnych wyników DWI w udarach pnia mózgu
W ciągu pierwszych 24 godzin
- Około 31% udarów niedokrwiennych w układzie kręgowo-podstawnym wykazuje fałszywie ujemny wynik DWI w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia objawów, co jest znacznie wyższe niż 2% w przypadku udarów w krążeniu przednim. 1
- Spośród fałszywie ujemnych badań DWI w udarach tylnego krążenia, 5 z 6 przypadków (83%) dotyczyło zmian zlokalizowanych w pniu mózgu. 1
- Wrażliwość DWI dla zmian w pniu mózgu jest szczególnie niska w ciągu pierwszych 5–12 godzin – żadna ze zmian badanych w ciągu pierwszych 5 godzin nie została zidentyfikowana w badaniu początkowym. 3
Zależność od lokalizacji w pniu mózgu
- Zmiany w rdzeniu przedłużonym mają najgorszą wykrywalność w porównaniu z innymi lokalizacjami w pniu mózgu, odpowiadając ich małemu rozmiarowi (średnio 0,19 ± 0,16 cm³ dla fałszywie ujemnych zmian). 1, 3
- Zmiany w moście, śródmózgowiu i wzgórzu można wiarygodnie wizualizować począwszy od 12 godzin po wystąpieniu objawów, podczas gdy wykrywalność zmian w rdzeniu przedłużonym pozostaje zmienna w ciągu pierwszych 24 godzin. 3
Prawdopodobieństwo utrzymywania się ujemnego wyniku po 4 dniach
Badania kontrolne
- W badaniu 103 pacjentów z początkowym ujemnym wynikiem DWI, tylko 6 z 26 pacjentów z udarem (23,1%) wykazało zawały w kontrolnym MRI, z czego 4 to zawały lakunarne, a 2 to zespoły tylnego krążenia. 2
- Tylko przypadki z lokalizacją w pniu mózgu lub zespołem lakunarnym były początkowo ujemne w DWI, a następnie potwierdzono zawał w badaniu kontrolnym lub ostatecznej diagnozie klinicznej udaru. 2
Znaczenie sekwencji FLAIR
- 4 z 8 przypadków (50%) fałszywie ujemnych badań DWI wykazało dodatni wynik w początkowym badaniu FLAIR, co sugeruje, że standardowe sekwencje MRI mogą wykryć niektóre zmiany pominięte przez DWI. 1
- Badanie kontrolne FLAIR/DWI wykazało hipersygnał odpowiadający prezentacji klinicznej we wszystkich 8 przypadkach fałszywie ujemnych. 1
Algorytm kliniczny dla izolowanej ptozy
Jeśli DWI jest ujemne w dniu objawów:
- Rozważ powtórzenie MRI z DWI po 3–7 dniach, szczególnie gdy objawy utrzymują się i sugerują udar pnia mózgu, ponieważ około 50% małych udarów tylnego krążenia może być fałszywie ujemne w ciągu pierwszych 48 godzin. 4, 5
- Nie wykluczaj udaru kręgowo-podstawnego na podstawie wczesnego ujemnego DWI, zwłaszcza gdy objawy utrzymują się i są sugestywne dla tej diagnozy. 1
Jeśli MRI pozostaje ujemne po 4 dniach:
- Prawdopodobieństwo udaru niedokrwiennego jako przyczyny izolowanej ptozy spada do około 2–6%, szczególnie jeśli zarówno DWI, jak i FLAIR są ujemne. 1, 2
- Rozważ alternatywne diagnozy, w tym zaburzenia nerwowo-mięśniowe, ciężką miastenię, lub inne przyczyny neuropatii nerwu okoruchowego. 6
Kluczowe zastrzeżenia
- Wielkość zmiany jest krytycznym czynnikiem – średnia wielkość fałszywie ujemnych zmian wynosi tylko 0,19 cm³, co odpowiada bardzo małym zawałom lakunarnym. 1
- Około 25% pacjentów z ostrym udarem i prawidłowym początkowym CT wykaże ostry lub podostry zawał w MRI wykonanym w ciągu 1–2 dni, co potwierdza diagnozę, ale to dotyczy głównie przypadków z początkowo ujemnym CT, nie ujemnym DWI. 5
- Wrażliwość DWI dla udaru niedokrwiennego w ciągu pierwszych 3 godzin wynosi 77% w porównaniu z tylko 16% dla CT, ale ta wrażliwość jest znacznie niższa dla bardzo małych zmian w pniu mózgu. 7, 8