Manejo de la Primera Crisis Convulsiva en Urgencias
Estabilización Inmediata y Tratamiento Agudo
Para cualquier crisis activa que dure ≥5 minutos, administre benzodiazepinas inmediatamente 1, 2. El lorazepam 4 mg IV a 2 mg/min es el agente de primera línea, con 65% de eficacia para terminar el estado epiléptico 1, 2. Si no hay acceso IV, use midazolam 10 mg IM, que tiene eficacia equivalente 2, 3.
Acciones Críticas Simultáneas:
- Verifique glucosa capilar inmediatamente y corrija hipoglucemia 2, 3
- Tenga equipo de vía aérea disponible antes de administrar benzodiazepinas por riesgo de depresión respiratoria 2, 3
- Coloque al paciente de lado en posición de recuperación 3
- No coloque nada en la boca del paciente 3
Si las Crisis Continúan Después de Benzodiazepinas (Agentes de Segunda Línea):
Valproato 20-30 mg/kg IV (máximo 3000 mg) en 5-20 minutos es el agente preferido, con 88% de eficacia y 0% de riesgo de hipotensión 1, 2, 4. Sin embargo, está absolutamente contraindicado en mujeres en edad fértil por teratogenicidad 2.
Levetiracetam 30 mg/kg IV (máximo 2500-3000 mg) en 5 minutos logra 68-73% de control con riesgo mínimo de hipotensión (≈0.7%) 1, 2, 4. No requiere monitoreo cardíaco continuo 2.
Fosphenytoin 20 mg PE/kg IV a ≤150 PE/min tiene 84% de eficacia pero 12% de riesgo de hipotensión, requiriendo monitoreo ECG y presión arterial continuos 1, 2, 4.
Estrategia Diagnóstica
Clasificación Esencial: Crisis Provocada vs No Provocada
Las crisis provocadas ocurren dentro de 7 días de un insulto agudo (hiponatremia, abstinencia, toxinas, encefalitis, lesiones del SNC, hemorragia intracraneal) 1, 2, 3. Las crisis no provocadas no tienen factores precipitantes agudos, incluyendo crisis sintomáticas remotas de eventos >7 días previos 1, 2, 3.
Estudios de Laboratorio:
Glucosa sérica y sodio son los únicos estudios de laboratorio que consistentemente alteran el manejo agudo en urgencias 1, 2. Otros estudios de rutina raramente cambian el manejo inmediato 1.
- Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil 2
- Niveles de fármacos antiepilépticos si el paciente tiene epilepsia conocida 2
Neuroimagen:
Realice TC de cráneo sin contraste de emergencia si hay cualquier característica de alto riesgo 2:
- Edad >40 años
- Trauma craneal reciente
- Inicio focal de la crisis
- Fiebre o cefalea persistente
- Uso de anticoagulantes
- Malignidad conocida o inmunosupresión
- Déficit neurológico focal
- Estado mental alterado persistente
Las anormalidades en TC se identifican en 23-41% de presentaciones de primera crisis 2. Si el paciente ha regresado a su estado basal, tiene examen neurológico normal, sin características de alto riesgo y seguimiento ambulatorio confiable, la neuroimagen puede diferirse a RM ambulatoria, que es más sensible para lesiones epileptogénicas 2.
Electroencefalograma (EEG):
Un EEG ambulatorio debe programarse para cada paciente después de una primera crisis no provocada porque un EEG anormal predice mayor riesgo de recurrencia 2. El EEG de urgencia está indicado cuando la alteración de conciencia persiste después de la crisis para detectar estado epiléptico no convulsivo 2.
Decisión de Iniciar Tratamiento Antiepiléptico
Para Crisis Provocadas:
No inicie medicación antiepiléptica en urgencias para pacientes con crisis provocadas 1. Las condiciones médicas precipitantes deben identificarse y tratarse 1.
Para Primera Crisis No Provocada Sin Lesión Cerebral:
No inicie medicación antiepiléptica en urgencias para pacientes con primera crisis no provocada sin evidencia de enfermedad o lesión cerebral 1, 2. Aproximadamente un tercio a la mitad de pacientes con primera crisis no provocada tendrán crisis recurrente dentro de 5 años 1. Sin embargo, el tratamiento temprano solo prolonga el tiempo hasta el siguiente evento sin cambiar los resultados a 5 años 1, 2. El número necesario a tratar para prevenir una recurrencia de crisis en los primeros 2 años es 14 pacientes 1, 2.
Para Primera Crisis No Provocada Con Historia Remota de Lesión Cerebral:
Puede iniciar medicación antiepiléptica en urgencias, o diferir en coordinación con otros proveedores, para pacientes con primera crisis no provocada con historia remota de enfermedad o lesión cerebral (ACV, trauma craneal, tumor) 1, 2. La historia de lesión del SNC aumenta la posibilidad de crisis futuras y debe considerarse en la toma de decisiones 1. El riesgo de recurrencia es sustancialmente mayor en estos pacientes, por lo que el tratamiento se considera apropiado después de 1 crisis 1.
Para Pacientes Con 2-3 Crisis Recurrentes:
Los pacientes con 2-3 crisis no provocadas recurrentes tienen riesgo de recurrencia sustancialmente aumentado (aproximadamente tres cuartos) y deben recibir terapia antiepiléptica 1, 2.
Condiciones y Recomendaciones para Alta
Criterios de Alta Segura:
Los pacientes que han regresado a su estado clínico basal en urgencias pueden ser dados de alta de manera segura sin admisión 1, 2. La evidencia limitada disponible sobre mortalidad y recurrencia de crisis en las 24 horas después de una primera crisis muestra que más del 85% de crisis tempranas recurrentes ocurren dentro de 360 minutos (6 horas) 1.
Criterios de Admisión Hospitalaria:
Admita pacientes con cualquiera de los siguientes 2, 3:
- Estado epiléptico que requiere múltiples medicamentos
- Estado mental alterado persistente después de la crisis
- Causas sintomáticas agudas que requieren tratamiento
- Crisis refractarias
- Examen neurológico anormal persistente
- Resultados de investigación anormales que requieren manejo intrahospitalario
- Falta de seguimiento confiable o preocupaciones sociales
Instrucciones de Alta:
- Seguimiento urgente con neurología dentro de 1-2 semanas para todos los pacientes con primera crisis 3
- RM cerebral y EEG deben obtenerse en el entorno ambulatorio para caracterizar anormalidades estructurales y evaluar actividad epileptiforme 3
- Educación sobre precauciones de seguridad (evitar conducir, nadar solo, trabajar en alturas)
- Instrucciones para llamar a servicios de emergencia si la crisis dura >5 minutos, múltiples crisis sin retorno al estado basal, o lesión traumática 3
Cuándo Continuar o Descontinuar Tratamiento Antiepiléptico Iniciado
Si Se Inició Tratamiento en Urgencias:
Para pacientes con historia remota de lesión cerebral en quienes se inició tratamiento antiepiléptico, continúe el medicamento y coordine seguimiento estrecho con neurología 1. El neurólogo evaluará la necesidad de tratamiento a largo plazo basándose en resultados de EEG y RM 2, 3.
Si No Se Inició Tratamiento:
Para primera crisis no provocada sin lesión cerebral, la estrategia de esperar hasta una segunda crisis antes de iniciar medicación antiepiléptica se considera apropiada 1. El seguimiento ambulatorio con neurología determinará si características de alto riesgo (EEG anormal con anormalidades epileptiformes, lesión estructural en RM) justifican iniciar tratamiento 2.
Trampas Comunes a Evitar
- No retrase las benzodiazepinas si la crisis excede 5 minutos: la mortalidad aumenta significativamente en casos refractarios (5-22% en general, alcanzando 65% en estado epiléptico refractario) 2, 3
- No pierda estado epiléptico no convulsivo: considérelo en cualquier paciente con confusión o coma inexplicado 3
- No use bloqueadores neuromusculares solos: solo enmascaran manifestaciones motoras mientras continúa la actividad eléctrica y daño cerebral 4
- No omita la búsqueda de causas reversibles: hipoglucemia, hiponatremia, hipoxia, toxicidad por drogas, infección del SNC, ACV, hemorragia intracraneal y síndromes de abstinencia deben evaluarse simultáneamente 1, 2, 4