What is the recommended stepwise treatment for hyperkalemia?

Tratamiento de la Hiperkalemia

Para la hiperkalemia aguda, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente con calcio intravenoso para estabilizar la membrana cardíaca, seguido simultáneamente de insulina-glucosa y albuterol nebulizado para desplazar el potasio intracelularmente, y finalmente medidas para eliminar el potasio del cuerpo mediante diuréticos de asa, ligantes de potasio o hemodiálisis, dependiendo de la función renal y la gravedad clínica. 1, 2

Clasificación de Severidad y Evaluación Inicial

Antes de iniciar el tratamiento, clasifique la hiperkalemia según los niveles séricos 1:

• Leve: 5.0-5.9 mEq/L
• Moderada: 6.0-6.4 mEq/L
• Severa: ≥6.5 mEq/L

Los cambios electrocardiográficos indican tratamiento urgente independientemente del nivel de potasio. 1 Busque ondas T picudas, ondas P aplanadas, intervalo PR prolongado y ensanchamiento del QRS. 1, 2 Sin embargo, los hallazgos del ECG pueden ser altamente variables y menos sensibles que los valores de laboratorio. 1

Excluya pseudohiperkalemia por hemólisis o técnica inadecuada de flebotomía repitiendo la medición con técnica apropiada o muestreo arterial. 1

Tratamiento de Hiperkalemia Severa (K+ ≥6.5 mEq/L o Cambios en ECG)

Paso 1: Estabilización Inmediata de la Membrana Cardíaca (0-5 minutos)

Administre calcio IV inmediatamente para proteger contra arritmias fatales: 1, 2

• Gluconato de calcio 10%: 15-30 mL IV durante 2-5 minutos 1, 2
• Cloruro de calcio 10%: 5-10 mL (500-1000 mg) IV durante 2-5 minutos (si hay acceso venoso central) 2

Puntos críticos sobre el calcio: 1, 2

• Inicio de acción: 1-3 minutos
• Duración: solo 30-60 minutos (temporal)
• NO reduce el potasio sérico—solo estabiliza la membrana cardíaca
• Repita la dosis si no hay mejoría del ECG en 5-10 minutos 1, 2
• Monitoreo cardíaco continuo es obligatorio 1

En pacientes con hipertermia maligna e hiperkalemia, el calcio solo debe usarse en extremis ya que puede contribuir a la sobrecarga de calcio del mioplasma. 1

Paso 2: Desplazamiento Intracelular de Potasio (Administrar Simultáneamente)

Administre los tres agentes juntos para efecto máximo: 1, 2

Insulina-Glucosa 1, 2

• Insulina regular 10 unidades IV + dextrosa 25g (50 mL D50W)
• Inicio: 15-30 minutos
• Reducción de K+: 0.5-1.2 mEq/L
• Duración: 4-6 horas
• Siempre administre glucosa con insulina para prevenir hipoglucemia potencialmente fatal 1, 2
• Verifique que el potasio no esté por debajo de 3.3 mEq/L antes de administrar insulina 1

La insulina puede repetirse cada 4-6 horas según sea necesario, monitoreando cuidadosamente los niveles de potasio y glucosa séricos. 1 La dosis estándar es 10 unidades de insulina regular IV, aunque algunos protocolos recomiendan 0.1 unidades/kg (aproximadamente 5-7 unidades en adultos). 1

Pacientes con glucosa basal baja, sin historia de diabetes mellitus, sexo femenino y función renal alterada tienen mayor riesgo de hipoglucemia. 1

Albuterol Nebulizado 1, 2, 3

• 10-20 mg en 4 mL nebulizado durante 10-15 minutos
• Inicio: ~30 minutos
• Reducción de K+: 0.5-1.0 mEq/L
• Duración: 2-4 horas
• Puede repetirse cada 2 horas si es necesario 1, 2
• El régimen combinado de insulina-glucosa más beta-agonista nebulizado es más efectivo que cualquier modalidad sola 1

Bicarbonato de Sodio (SOLO con Acidosis Metabólica) 1, 2

• 50 mEq IV durante 5 minutos
• Usar SOLO cuando pH <7.35 y bicarbonato <22 mEq/L 1, 2
• Inicio: 30-60 minutos (más lento que insulina o beta-agonistas)
• Es ineficaz sin acidosis documentada—no pierda tiempo 1, 2

El bicarbonato promueve la excreción de potasio a través del aumento del suministro distal de sodio y contrarresta la liberación de potasio en la sangre causada por la acidosis metabólica al disminuir la acidez sanguínea. 1

Paso 3: Eliminación Definitiva de Potasio (Dentro de Horas)

Diuréticos de Asa (Dependiente de la Función Renal) 1, 2

• Furosemida 40-80 mg IV para aumentar la excreción renal de potasio
• Efectivo solo si eGFR >30 mL/min y el paciente no es oligúrico 1, 2
• Debe titularse para mantener euvolemia, no principalmente para el manejo del potasio 1

Hemodiálisis 1, 2, 4, 5

La hemodiálisis es el método más confiable y efectivo para la eliminación de potasio. 1, 2

Indicaciones absolutas para diálisis: 1, 2

• K+ sérico >6.5 mEq/L que no responde a terapia médica
• Oliguria o anuria
• Enfermedad renal terminal
• Liberación continua de potasio (síndrome de lisis tumoral, rabdomiólisis)
• eGFR <15 mL/min
• Cambios persistentes en ECG a pesar del manejo médico

En pacientes hemodinámicamente inestables, la terapia de reemplazo renal continua (TRRC) es preferible sobre la hemodiálisis intermitente porque minimiza los cambios rápidos de líquidos y reduce el riesgo de hipotensión intradialítica. 2

Ligantes de Potasio (Manejo Subagudo) 1, 2, 6

Ligante	Régimen Típico	Inicio de Acción	Puntos Clave
Ciclosilicato de circonio de sodio (SZC/Lokelma)	10g tres veces al día por 48h, luego 5-15g una vez al día	≈1 hora (adecuado para escenarios urgentes)	Reduce el potasio sérico dentro de 1 hora de una dosis única de 10g [1,2]
Patiromer (Veltassa)	8.4g una vez al día con alimentos, titulado hasta 25.2g diarios	≈7 horas (para control subagudo/crónico)	Debe separarse de otros medicamentos orales por ≥3 horas [1,2]
Poliestireno sulfonato de sodio (Kayexalate)	Evitar debido al riesgo de necrosis intestinal, isquemia colónica y datos limitados de eficacia [1,2]	—	—

Paso 4: Manejo de Medicamentos Durante el Episodio Agudo

Suspenda inmediatamente cuando K+ >6.5 mEq/L: 1, 2

• Inhibidores del SRAA (IECA, ARA-II, antagonistas de receptores mineralocorticoides)
• AINEs
• Diuréticos ahorradores de potasio
• Agentes que contienen trimetoprima
• Heparina
• Betabloqueadores
• Suplementos de potasio y sustitutos de sal

Después de la resolución aguda: 1, 2

• Reinicie los inhibidores del SRAA a dosis más baja una vez que K+ <5.0 mEq/L 1
• Inicie un ligante de potasio (SZC o patiromer) para permitir la continuación de la terapia con inhibidores del SRAA que salva vidas 1, 2
• Estos ligantes confieren beneficio de mortalidad en enfermedad cardiovascular y renal 1, 2

Tratamiento de Hiperkalemia Moderada (K+ 6.0-6.4 mEq/L sin Cambios en ECG)

Administre insulina-glucosa y albuterol para desplazamiento intracelular, seguido de diuréticos de asa o ligantes de potasio. 2

• Insulina 10 unidades + glucosa 25g IV 2
• Albuterol 10-20 mg nebulizado 2
• Considere diuréticos de asa si la función renal es adecuada 2
• Inicie ligante de potasio para manejo a largo plazo 2

Si hay acidosis metabólica presente (pH <7.35, bicarbonato <22 mEq/L), agregue bicarbonato de sodio solo en este contexto. 1, 2

Tratamiento de Hiperkalemia Leve (K+ 5.0-5.9 mEq/L)

No inicie intervenciones agudas como calcio, insulina o albuterol para hiperkalemia leve sin cambios en ECG o síntomas. 1

Enfoque en: 1, 2

• Revisión y descontinuación de medicamentos causantes
• Iniciación de ligante de potasio para manejo crónico
• Mantenimiento de la terapia con inhibidores del SRAA

Manejo de Hiperkalemia Crónica en Pacientes con Inhibidores del SRAA

Para hiperkalemia crónica >5.0 mEq/L en pacientes que requieren inhibidores del SRAA, inicie un agente aprobado para reducir el potasio y mantenga la terapia con inhibidores del SRAA, en lugar de descontinuarla. 1, 2

Algoritmo Basado en Niveles de Potasio 1

K+ 5.0-6.5 mEq/L en pacientes con inhibidores del SRAA:

• Inicie patiromer o SZC
• Mantenga la terapia con inhibidores del SRAA a menos que se identifique una etiología alternativa tratable
• Los inhibidores del SRAA proporcionan beneficio de mortalidad en enfermedad cardiovascular y renal 1, 2

K+ >6.5 mEq/L:

• Descontinúe o reduzca temporalmente los inhibidores del SRAA
• Inicie un agente reductor de potasio cuando los niveles >5.0 mEq/L 1
• Reinicie los inhibidores del SRAA a dosis más baja una vez que K+ <5.0 mEq/L con terapia concurrente de ligante de potasio 1, 2

Ligantes de Potasio Preferidos 1, 2, 6

Patiromer (Veltassa):

• Dosis inicial: 8.4g una vez al día con alimentos
• Titule hasta 25.2g diarios según los niveles de potasio
• Inicio de acción: ~7 horas
• Separe de otros medicamentos orales por al menos 3 horas 1
• Mecanismo: intercambia calcio por potasio en el colon, aumentando la excreción fecal 1, 2

Ciclosilicato de Circonio de Sodio (SZC/Lokelma):

• Dosis inicial: 10g tres veces al día por 48 horas
• Mantenimiento: 5-15g una vez al día
• Inicio de acción: ~1 hora (adecuado para escenarios más urgentes)
• Reduce el potasio sérico dentro de 1 hora de una dosis única de 10g 1, 2

Protocolo de Monitoreo

Fase Aguda 1, 2

• Revise el potasio sérico 1-2 horas después de la terapia con insulina-glucosa o beta-agonista
• Continúe las verificaciones de potasio cada 2-4 horas hasta que se estabilice
• Obtenga un ECG repetido para confirmar la resolución de cambios cardíacos previos

Fase Post-Aguda 1, 2

• Verifique el potasio dentro de 1 semana después de iniciar o escalar inhibidores del SRAA
• Reevalúe 7-10 días después de iniciar la terapia con ligante de potasio
• Individualice la frecuencia de monitoreo según la función renal, estado de insuficiencia cardíaca, diabetes o episodios previos de hiperkalemia

Poblaciones de Alto Riesgo Que Requieren Monitoreo Más Frecuente 1

• Enfermedad renal crónica (especialmente eGFR <45 mL/min)
• Insuficiencia cardíaca
• Diabetes mellitus
• Historia de hiperkalemia
• Múltiples medicamentos que afectan la homeostasis del potasio

Trampas Críticas a Evitar

NO retrase el calcio mientras espera niveles repetidos de potasio si hay cambios en el ECG—los cambios en el ECG indican necesidad urgente independientemente del valor exacto de potasio. 1, 2

Nunca administre insulina sin glucosa—la hipoglucemia puede ser fatal. 1, 2

Reconozca que el calcio, la insulina y los beta-agonistas son medidas temporales solamente—NO eliminan el potasio del cuerpo. 1, 2 El fallo en iniciar terapias concurrentes de reducción de potasio resultará en arritmias potencialmente mortales recurrentes dentro de 30-60 minutos. 1

NO use bicarbonato de sodio sin acidosis metabólica documentada—es ineficaz y pierde tiempo. 1, 2

NO descontinúe permanentemente los inhibidores del SRAA—use ligantes de potasio para mantener estos medicamentos que salvan vidas. 1, 2 Descontinuar los inhibidores del SRAA conduce a peores resultados cardiovasculares y renales. 1

NO confíe únicamente en los hallazgos del ECG—son altamente variables y menos sensibles que las pruebas de laboratorio. 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con Enfermedad Renal Crónica 1

• Los pacientes con ERC avanzada toleran niveles más altos de potasio debido a mecanismos compensatorios
• Rango óptimo de potasio: 3.3-5.5 mEq/L para ERC estadio 4-5 versus 3.5-5.0 mEq/L para estadio 1-2
• Mantenga los inhibidores del SRAA agresivamente en ERC proteinúrica usando ligantes de potasio, ya que estos medicamentos retrasan la progresión de la ERC 1

Pacientes en Diálisis 1, 2

• La hemodiálisis es el método más efectivo para hiperkalemia severa en insuficiencia renal
• Objetivo de potasio prediálisis: 4.0-5.5 mEq/L para minimizar el riesgo de mortalidad
• Considere ajustar la concentración de potasio del dializado (típicamente 2.0-3.0 mEq/L) según los niveles prediálisis

Rebote de Potasio Post-Diálisis 1

• Los niveles de potasio pueden rebotar a medida que el potasio intracelular se redistribuye al espacio extracelular
• Monitoree a los pacientes con hiperkalemia inicial severa (>6.5 mEq/L) más frecuentemente (cada 2-4 horas inicialmente)
• Riesgo aumentado de hiperkalemia de rebote dentro de 4-6 horas post-diálisis

Enfoque de Equipo

El manejo óptimo de la hiperkalemia crónica involucra un equipo multidisciplinario, incluyendo cardiólogos, nefrólogos, médicos de atención primaria, enfermeras, farmacéuticos, trabajadores sociales y dietistas. 1 Se necesitan iniciativas educativas sobre los ligantes de potasio más nuevos. 1