How should I diagnose and manage a newborn with suspected congenital adrenal hyperplasia due to 21‑hydroxylase deficiency presenting with salt‑wasting and ambiguous genitalia?

Hiperplasia Suprarrenal Congénita por Déficit de 21-Hidroxilasa

Diagnóstico Inmediato en el Recién Nacido

En un recién nacido con sospecha de hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida de sal y genitales ambiguos, debe iniciarse tratamiento de emergencia con hidrocortisona intravenosa 100 mg en bolo y solución salina isotónica 0.9% inmediatamente, sin esperar confirmación diagnóstica, mientras se obtienen muestras de sangre para cortisol, ACTH y 17-hidroxiprogesterona. 1

Evaluación Diagnóstica Inicial

• Obtener muestras de sangre antes del tratamiento (si es posible sin retrasar la terapia): cortisol sérico, ACTH plasmática, 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), electrolitos séricos, glucosa y actividad de renina plasmática 1, 2

• Hallazgos de laboratorio esperados en la forma clásica con pérdida de sal:

  • 17-OHP marcadamente elevada (>10,000 ng/dL) 3, 2
  • Hiponatremia (presente en 90% de casos nuevos) 1
  • Hiperkalemia (presente en aproximadamente 50% al diagnóstico) 1
  • Cortisol bajo con ACTH elevada 1
  • Actividad de renina plasmática elevada con aldosterona baja 1

• Evaluación de genitales ambiguos en la recién nacida: La virilización prenatal por exceso de andrógenos causa ambigüedad genital en mujeres (clasificación de Prader), mientras que los varones tienen genitales normales al nacer pero pueden presentar hiperpigmentación genital 3, 2, 4

Manejo Agudo de la Crisis Suprarrenal

El tratamiento nunca debe retrasarse por procedimientos diagnósticos si existe sospecha clínica de crisis suprarrenal. 5, 1

Protocolo de Tratamiento de Emergencia

• Hidrocortisona IV: 100 mg en bolo inmediato, seguido de 100 mg cada 6-8 horas hasta recuperación 5

• Reanimación con líquidos: Solución salina isotónica 0.9% a razón inicial de 1 L/hora (ajustado al peso en neonatos: 20 mL/kg en bolo) hasta mejoría hemodinámica 5

• Buscar y tratar el precipitante subyacente (infección, deshidratación) una vez iniciado el tratamiento 5

Confirmación Diagnóstica y Etiológica

Análisis Genético Molecular

• Realizar análisis mutacional del gen CYP21A2 mediante secuenciación de Sanger y MLPA (amplificación de sonda dependiente de ligación múltiple) para confirmar el diagnóstico y permitir consejo genético 6, 7

• Las mutaciones más comunes incluyen deleciones del gen y la mutación I2g 6

• El análisis genético es esencial para el diagnóstico del paciente, consejo genético familiar, y diagnóstico prenatal en futuros embarazos 7

Diferenciación de Formas Clásicas

• Forma con pérdida de sal (75% de casos clásicos): Deficiencia severa de 21-hidroxilasa con síntesis inadecuada de cortisol y aldosterona, presentación en las primeras 2-3 semanas de vida con crisis de pérdida de sal 2, 4

• Forma virilizante simple (25% de casos clásicos): Deficiencia menos severa, síntesis de aldosterona preservada, sin crisis de pérdida de sal pero con virilización progresiva 3, 2

Tratamiento de Mantenimiento a Largo Plazo

Terapia de Reemplazo Hormonal

Todos los pacientes con formas clásicas requieren terapia de reemplazo de por vida con glucocorticoides y mineralocorticoides. 8, 9

• Glucocorticoides: Hidrocortisona 10-30 mg/día dividida en dosis (preferiblemente 10-15 mg/m²/día en niños), o cortisona 10-37.5 mg/día dividida 9

• Mineralocorticoides (fludrocortisona):

  • Dosis usual: 0.1 mg diario 9
  • Rango de dosificación: 0.1 mg tres veces por semana hasta 0.2 mg diario 9
  • Para síndrome adrenogenital con pérdida de sal: 0.1-0.2 mg diario 9
  • Si se desarrolla hipertensión transitoria, reducir a 0.05 mg diario 9

Monitoreo y Ajustes

• Seguimiento al menos anual con evaluación de salud, peso, presión arterial y electrolitos séricos 5

• Ajustes de dosis durante estrés: Cirugía y procedimientos invasivos requieren hidrocortisona IV o IM y dosis orales aumentadas 5

• Monitoreo de crecimiento y desarrollo: Evaluar velocidad de crecimiento, edad ósea, y signos de virilización o insuficiencia de tratamiento 7

Consideraciones Especiales en Recién Nacidos

Manejo de Genitales Ambiguos

• La asignación de sexo debe basarse en el cariotipo y potencial de fertilidad futura 3, 2

• Las niñas con genitales ambiguos pueden requerir cirugía reconstructiva, pero esto debe diferirse hasta que la condición esté estabilizada 3

Educación Familiar Crítica

• Entrenar a los padres en administración intramuscular de hidrocortisona para emergencias 8

• Proporcionar identificación médica (brazalete de alerta médica) y tarjeta de esteroides 8

• Instruir sobre duplicar o triplicar dosis de glucocorticoides durante enfermedades febriles, vómitos o estrés 8

Prevención en Futuros Embarazos

• Diagnóstico prenatal disponible mediante análisis molecular directo del gen CYP21A2 en muestras de vellosidades coriónicas o amniocentesis 3, 6

• Tratamiento prenatal con dexametasona (0.02 mg/kg/día a la madre) iniciado antes de la semana 10 de gestación puede prevenir o reducir significativamente la virilización genital en fetos femeninos afectados 3

• El tratamiento prenatal ha demostrado ser seguro para madre y feto cuando se sigue un protocolo estricto 3

Advertencias Críticas

• Nunca retrasar el tratamiento de emergencia esperando resultados de laboratorio en un recién nacido con sospecha de crisis suprarrenal con pérdida de sal 5, 1

• La crisis de pérdida de sal no tratada es potencialmente fatal y típicamente se presenta entre los 7-21 días de vida 2, 4

• Los varones afectados están en mayor riesgo de diagnóstico tardío porque no presentan genitales ambiguos al nacer 3, 2