How should anesthesia be managed in a patient with hypertrophic cardiomyopathy to prevent left‑ventricular outflow tract obstruction, maintain preload, avoid tachycardia, and preserve systemic vascular resistance?

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Manejo Anestésico en Miocardiopatía Hipertrófica

En pacientes con miocardiopatía hipertrófica sometidos a cirugía no cardíaca, se deben evitar estrictamente los agentes inotrópicos positivos, la taquicardia y la reducción de la precarga o poscarga, ya que estos factores agravan la obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y son perjudiciales, aumentando el riesgo de inestabilidad hemodinámica, insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica, arritmias y muerte súbita cardíaca. 1

Principios Hemodinámicos Fundamentales

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es un trastorno hereditario común (1 de cada 500 personas) frecuentemente acompañado de obstrucción dinámica del TSVI 1. Los pacientes pueden estar asintomáticos en reposo pero descompensarse durante la anestesia debido a:

  • Taquicardia: Reduce el tiempo de llenado diastólico en un ventrículo izquierdo ya rígido 1
  • Reducción de precarga: Empeora la obstrucción del TSVI 1
  • Reducción de poscarga: Agrava la obstrucción del TSVI 1
  • Agentes inotrópicos: Aumentan la contractilidad y empeoran la obstrucción 1

Manejo Preoperatorio

Continuación de Medicamentos Cardíacos

  • Continuar betabloqueadores y/o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos sin interrupción en el período perioperatorio 1
  • Los betabloqueadores no vasodilatadores son terapia de primera línea y deben continuarse para mantener control de frecuencia cardíaca 1, 2
  • El verapamilo o diltiazem son alternativas razonables si los betabloqueadores no son tolerados 1

Evaluación y Monitoreo

  • Considerar monitoreo invasivo con línea arterial y presión venosa central en casos seleccionados 1
  • La ecocardiografía transesofágica (ETE) intraoperatoria debe considerarse para evaluar la obstrucción del TSVI en situaciones de inestabilidad hemodinámica 1, 3, 4, 5
  • Puede ser razonable referir pacientes con MCH a centros de alto volumen 1

Manejo Intraoperatorio

Objetivos Anestésicos Específicos

Mantener Precarga Adecuada:

  • Evitar hipovolemia que empeora la obstrucción del TSVI 1, 3, 4
  • Asegurar reemplazo adecuado de volumen con guía de presiones venosas centrales o pulmonares 1
  • La ETE puede monitorear el tamaño de la cámara ventricular izquierda en tiempo real 4, 5

Evitar Taquicardia:

  • Mantener frecuencia cardíaca controlada para asegurar llenado ventricular izquierdo adecuado 1, 3, 4
  • El ritmo sinusal debe mantenerse cuando sea posible debido a la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda y disminución de la compliance 1
  • En caso de taquicardia supraventricular o fibrilación auricular con hipotensión, aplicar cardioversión sincronizada inmediatamente 1

Preservar Poscarga:

  • Evitar hipotensión y reducción de poscarga que empeoran la obstrucción del TSVI 1, 3, 4
  • Evitar vasodilatadores sistémicos 1, 2

Agentes Anestésicos

  • Los anestésicos generales son bien tolerados si se titulan cuidadosamente para mantener la estabilidad hemodinámica 1
  • Evitar agentes que causen vasodilatación significativa o taquicardia 3, 4, 6, 7
  • Controlar la estimulación simpática durante laringoscopia e intubación 1, 3

Manejo de Hipotensión

Si se desarrolla hipotensión, seguir este algoritmo específico:

  1. Priorizar administración de líquidos intravenosos para corregir hipovolemia 1

  2. Usar agonistas alfa como fenilefrina o vasopresina en lugar de agonistas beta, que empeoran la obstrucción del TSVI 1

  3. Considerar ecocardiografía intraoperatoria para evaluar la obstrucción del TSVI en el contexto de hipotensión 1

  4. En casos seleccionados, puede ser necesario betabloqueo intravenoso para reducir la contractilidad miocárdica del ventrículo izquierdo y aliviar la obstrucción del TSVI 1

Medicamentos Contraindicados

Evitar absolutamente:

  • Agentes inotrópicos positivos (dobutamina, dopamina, epinefrina): Empeoran la obstrucción del TSVI 1
  • Vasodilatadores (IECA, ARA-II, bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos, nitroglicerina): Reducen la poscarga y agravan la obstrucción 1, 2
  • Diuréticos excesivos: Reducen la precarga y aumentan el gradiente del TSVI 1
  • Digoxina: Puede empeorar los síntomas causados por obstrucción dinámica 1

Consideraciones Especiales

Manejo de Arritmias

  • Las arritmias son mal toleradas debido a la dependencia del llenado ventricular de la precarga y la contracción auricular 1, 3
  • Mantener ritmo sinusal cuando sea posible 1
  • La cardioversión sincronizada debe aplicarse inmediatamente si el paciente se vuelve hipotenso con taquiarritmias 1

Cuidado Postoperatorio

  • El cuidado crítico postoperatorio puede estar indicado en pacientes con MCH obstructiva conocida 1
  • Los pacientes con MCH tienen mayor riesgo de complicaciones perioperatorias incluyendo insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica, arritmias e hipotensión transitoria 4, 6, 7

Trampas Comunes a Evitar

  • No declarar falla del betabloqueo hasta demostrar evidencia fisiológica de betabloqueo (supresión de frecuencia cardíaca en reposo) 1
  • No usar agonistas beta (dopamina, dobutamina) para hipotensión, ya que empeoran dramáticamente la obstrucción del TSVI 1
  • No suspender betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio en el período perioperatorio 1
  • No usar nitroglicerina como primera línea para hipertensión, preferir bloqueadores de canales de calcio de acción corta 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Management of Cardiomyopathy

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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