Can norepinephrine be used safely in a hypotensive patient with hypertrophic cardiomyopathy to maintain systemic vascular resistance without worsening left‑ventricular outflow‑tract obstruction?

Uso de Noradrenalina en Miocardiopatía Hipertrófica

Sí, la noradrenalina puede y debe usarse en pacientes hipotensos con miocardiopatía hipertrófica obstructiva, ya que es un vasoconstrictor puro (agonista alfa) que aumenta la resistencia vascular sistémica sin empeorar la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. 1

Fundamento Fisiopatológico

La noradrenalina es el vasopresor de elección en hipotensión aguda asociada con miocardiopatía hipertrófica obstructiva porque:

• Aumenta la poscarga mediante vasoconstricción periférica (efecto alfa-adrenérgico), lo cual contrarresta la obstrucción dinámica del tracto de salida ventricular izquierdo 1
• No tiene actividad inotrópica significativa a dosis terapéuticas, evitando el aumento de la contractilidad que empeoraría la obstrucción 1
• Maximiza la precarga y poscarga mientras evita aumentos en la contractilidad o frecuencia cardíaca, que son los objetivos críticos en el manejo de hipotensión aguda en estos pacientes 1

Recomendaciones de Guías Clínicas

Las guías ACC/AHA 2024 establecen claramente el algoritmo de manejo:

• Fenilefrina intravenosa (u otros vasoconstrictores sin actividad inotrópica) está recomendada como tratamiento de primera línea para hipotensión aguda que no responde a administración de líquidos (Clase I, Nivel de Evidencia C-LD) 1
• La noradrenalina se menciona específicamente junto con fenilefrina y vasopresina como agonistas alfa preferidos sobre agonistas beta, que empeorarían la obstrucción del tracto de salida 1
• Betabloqueo intravenoso puede añadirse en combinación con el vasoconstrictor para reducir la contractilidad miocárdica y aliviar la obstrucción 1

Algoritmo de Manejo de Hipotensión Aguda

Paso 1: Administración de Líquidos

• Priorizar la reposición de volumen para corregir hipovolemia, ya que la precarga reducida empeora dramáticamente la obstrucción del tracto de salida 1
• Evitar diuresis agresiva que puede precipitar colapso hemodinámico 1, 2

Paso 2: Vasopresores Puros (Sin Actividad Inotrópica)

• Iniciar fenilefrina o noradrenalina inmediatamente si la hipotensión persiste después de reposición de volumen 1
• Estos agentes aumentan la resistencia vascular sistémica sin incrementar la contractilidad ventricular 1

Paso 3: Añadir Betabloqueo si es Necesario

• Considerar betabloqueadores intravenosos en casos seleccionados para reducir la contractilidad miocárdica del ventrículo izquierdo y aliviar la obstrucción 1
• El betabloqueo prolonga el período de llenado diastólico al reducir la frecuencia cardíaca 1, 3

Paso 4: Monitoreo Ecocardiográfico

• Considerar ecocardiografía intraoperatoria para evaluar la obstrucción del tracto de salida en el contexto de hipotensión persistente 1

Agentes Contraindicados (Trampas Comunes)

Nunca usar agentes con actividad inotrópica positiva:

• Epinefrina está contraindicada porque su efecto beta-adrenérgico aumenta la contractilidad y empeora la obstrucción del tracto de salida, pudiendo causar efecto hipotensor paradójico 4
• Dobutamina y otros inotrópicos están absolutamente contraindicados ya que aumentan la obstrucción dinámica 1
• Evitar taquicardia que reduce el tiempo de llenado diastólico y empeora la obstrucción 1

Evitar vasodilatadores:

• Inhibidores de la ECA, ARA-II, y bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos están contraindicados porque reducen la poscarga y empeoran la obstrucción 1, 2, 3
• Estos agentes pueden precipitar colapso hemodinámico al permitir eyección más vigorosa hacia un sistema arterial dilatado 2

Consideraciones Especiales

• La respuesta cardiovascular a catecolaminas puede ser aumentada en pacientes con miocardiopatía hipertrófica debido a hipersensibilidad de receptores adrenérgicos, no por aumento de actividad simpática 5, 6
• La extracción cardíaca de noradrenalina está disminuida en estos pacientes (59% vs 79% en controles), lo que puede alterar la farmacocinética 7
• Hipovolemia combinada con estado hiperdinámico por catecolaminas puede causar obstrucción dinámica del tracto de salida incluso en corazones estructuralmente normales 8

Resumen de Vasopresores Apropiados

Agentes seguros y recomendados:

• Fenilefrina (agonista alfa-1 puro) 1
• Noradrenalina (predominantemente alfa, mínimo beta a dosis terapéuticas) 1
• Vasopresina (vasoconstrictor sin actividad adrenérgica) 1

Agentes contraindicados:

• Epinefrina (actividad beta significativa) 4
• Dobutamina (inotrópico puro) 1
• Dopamina a dosis altas (actividad beta) 1