Plan Anestésico para Funduplicatura de Nissen Laparoscópica en Hernia Hiatal
Enfoque Quirúrgico Recomendado
El abordaje laparoscópico es el estándar de oro para la reparación de hernia hiatal sintomática, ofreciendo una mortalidad intrahospitalaria de solo 0.14% y morbilidad significativamente menor (5-6%) comparado con cirugía abierta (17-18%). 1, 2
Consideraciones Anestésicas Específicas
Preparación Preanestésica
Evaluación de la vía aérea y función respiratoria: Los pacientes con hernia hiatal grande pueden tener compromiso respiratorio por compresión torácica del estómago herniado, requiriendo evaluación pulmonar preoperatoria cuidadosa 1
Manejo del riesgo de aspiración: Estos pacientes tienen alto riesgo de reflujo gastroesofágico y aspiración; considere ayuno prolongado, antiácidos preoperatorios (inhibidores de bomba de protones), y metoclopramida para vaciamiento gástrico 3, 4
Posicionamiento: La cirugía laparoscópica requiere posición de Trendelenburg inverso (anti-Trendelenburg) para desplazar vísceras abdominales caudalmente, lo que afecta la ventilación y retorno venoso 1
Técnica Anestésica
Anestesia general balanceada con intubación orotraqueal: Es obligatoria debido al neumoperitoneo y posicionamiento requerido 1, 2
Protección de vía aérea: Utilice inducción de secuencia rápida con presión cricoidea (maniobra de Sellick) para minimizar riesgo de aspiración en pacientes con reflujo severo 3
Sonda orogástrica: Debe colocarse después de la intubación y mantenerse durante la cirugía para descomprimir el estómago, facilitando la manipulación quirúrgica y reducción de la hernia 1, 5
Manejo Ventilatorio Durante Neumoperitoneo
Ajustes ventilatorios: El neumoperitoneo (presión intraabdominal 12-15 mmHg) combinado con Trendelenburg inverso reduce la compliance pulmonar y capacidad residual funcional; aumente el volumen tidal o frecuencia respiratoria para mantener normocapnia 1
Monitoreo de CO₂: La absorción de CO₂ del neumoperitoneo puede causar hipercapnia; monitoree capnografía continuamente y ajuste ventilación según necesidad 1
PEEP moderado: Considere PEEP de 5-8 cmH₂O para prevenir atelectasias, especialmente importantes dado que las complicaciones pulmonares postoperatorias (incluyendo atelectasias) son comunes después de cirugía de hernia diafragmática 1
Manejo Hemodinámico
Efectos del neumoperitoneo: La presión intraabdominal elevada reduce el retorno venoso y gasto cardíaco; mantenga volemia adecuada con cristaloides balanceados 1
Posición anti-Trendelenburg: Aumenta el pooling venoso en extremidades inferiores; considere medias de compresión secuencial para prevenir trombosis venosa profunda 1
Monitoreo invasivo: Generalmente no es necesario en pacientes ASA I-II, pero considere línea arterial en pacientes con comorbilidades cardiopulmonares significativas 1
Analgesia Multimodal
Infiltración de puertos laparoscópicos: Con anestésico local de acción prolongada (bupivacaína 0.25%) al final del procedimiento 2
Analgésicos no opioides: Paracetamol IV 1g y AINEs (ketorolaco 30mg IV o dexketoprofeno) para reducir requerimientos de opioides 2
Opioides de acción corta: Fentanilo o remifentanilo durante la cirugía; evite opioides de acción prolongada que aumenten náusea postoperatoria 2
Antieméticos profilácticos: Dexametasona 4-8mg IV al inicio y ondansetrón 4mg IV al final de la cirugía, dado el alto riesgo de náusea postoperatoria en cirugía laparoscópica 2
Consideraciones Quirúrgicas Relevantes para Anestesia
Duración Esperada del Procedimiento
Tiempo quirúrgico: La funduplicatura laparoscópica típicamente requiere 120-260 minutos dependiendo de la complejidad de la hernia y experiencia del cirujano 5, 6, 7
Planificación anestésica: Asegure relajación muscular profunda durante todo el procedimiento para facilitar la disección laparoscópica y cierre crural 1, 5
Técnica Quirúrgica Estándar
Reducción de la hernia y movilización del esófago: Requiere disección extensa que puede estimular el nervio vago, causando bradicardia; tenga atropina disponible 5, 7
Cierre crural: Se realiza con suturas no absorbibles o malla biosintética para defectos >3cm; el cirujano puede solicitar relajación muscular profunda durante esta fase 1, 2, 8
Funduplicatura de Nissen (360°): Es la técnica más común, creando una válvula antirreflujo completa alrededor del esófago distal 2, 7
Complicaciones Intraoperatorias Potenciales
Lesión esofágica: Rara pero posible durante la movilización; puede requerir conversión a cirugía abierta 1
Sangrado: Generalmente mínimo en abordaje laparoscópico, pero tenga sangre disponible para transfusión 1, 6
Neumotórax: Puede ocurrir durante la disección del hiato diafragmático; monitoree presiones ventilatorias y saturación de oxígeno 1
Lesión esplénica: Especialmente durante movilización del fundus gástrico para la funduplicatura 1
Manejo Postoperatorio Inmediato
Extubación
Criterios de extubación: Paciente despierto, con reflejos protectores de vía aérea intactos, ventilación espontánea adecuada, y normotérmico 2
Considere extubación profunda: En pacientes seleccionados para minimizar tos y esfuerzo que puedan aumentar presión intraabdominal sobre la reparación 2
Analgesia Postoperatoria
Dolor típicamente leve a moderado: El abordaje laparoscópico resulta en menos dolor que cirugía abierta, con requerimientos mínimos de analgesia postoperatoria 6, 7
Esquema analgésico: Continúe paracetamol 1g cada 6 horas + AINEs cada 8-12 horas; reserve opioides para dolor no controlado 2
Prevención de Complicaciones
Movilización temprana: Inicie deambulación dentro de las primeras 6-12 horas para prevenir atelectasias y trombosis venosa 1, 2
Manejo de náusea: La náusea postoperatoria es común; mantenga antieméticos disponibles (ondansetrón, metoclopramida) 2
Trampas Comunes a Evitar
No subestime el riesgo de aspiración: Estos pacientes tienen reflujo severo; siempre use inducción de secuencia rápida con protección de vía aérea 3, 4
No permita hipoventilación durante neumoperitoneo: La absorción de CO₂ y posición anti-Trendelenburg comprometen la ventilación; monitoree capnografía estrictamente 1
No administre relajante muscular de acción corta: La cirugía es prolongada y requiere relajación profunda continua; use rocuronio o vecuronio con redosificación apropiada 5, 7
No olvide descomprimir el estómago: La sonda orogástrica es esencial para facilitar la reducción de la hernia y manipulación quirúrgica 1, 5