Diagnóstico e Tratamento
Esta criança de 22 meses apresenta um quadro altamente sugestivo de coqueluche (pertussis), e deve ser tratada imediatamente com azitromicina ou claritromicina, além de isolamento respiratório e notificação às autoridades de saúde pública devido ao surto entre contatos. 1
Diagnóstico Mais Provável: Coqueluche (Pertussis)
A apresentação clínica é clássica para coqueluche:
- Tosse progressiva que piora ao longo do tempo - característica da fase paroxística da coqueluche 1
- Piora noturna e ao acordar - os paroxismos de tosse ocorrem com maior frequência à noite 1
- Surto entre colegas - a coqueluche é altamente contagiosa com taxa de ataque secundário >80% entre pessoas suscetíveis 1
- Febre baixa intermitente - a coqueluche tipicamente apresenta febre mínima ou ausente 1
- Idade de 22 meses - período de imunidade decrescente pós-vacinação 1
Características Clínicas da Coqueluche Nesta Idade
- O período de incubação é de 7-10 dias (variando de 5-21 dias) 1
- A fase catarral inicial (1-2 semanas) apresenta sintomas inespecíficos: congestão nasal, tosse seca leve, febre mínima 1
- A tosse torna-se paroxística progressivamente, com paroxismos que aumentam em frequência e gravidade por 2-6 semanas 1
- Em crianças previamente vacinadas, a doença pode ser mais leve e o "guincho" característico pode estar ausente 1
- A criança geralmente aparece relativamente bem entre os episódios de tosse 1
Diagnósticos Diferenciais Importantes
Bronquiolite Viral Aguda (Menos Provável)
- A bronquiolite tipicamente resolve em 90% dos casos até o dia 21 (tempo médio de resolução da tosse: 8-15 dias) 1
- Esta criança já está com sintomas há tempo suficiente para considerar tosse crônica (>4 semanas) se os sintomas persistirem 1
- O contexto de surto entre contatos favorece mais coqueluche que bronquiolite 1
Bronquite Bacteriana Protráctil (Considerar se Tosse Úmida Persistir)
- Deve ser considerada se a tosse úmida/produtiva persistir por >4 semanas 2, 3
- Os patógenos mais comuns são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis 1, 3
- Frequentemente diagnosticada erroneamente como asma 3
Outros Diagnósticos Diferenciais da Coqueluche
- Vírus sincicial respiratório, adenovírus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae 1
- Outras espécies de Bordetella (B. parapertussis, B. bronchoseptica, B. holmseii) 1
Abordagem Terapêutica Imediata
Tratamento Antibiótico para Coqueluche
Opções de primeira linha (CDC 2005): 1
- Azitromicina: 10 mg/kg/dia em dose única por 5 dias (dose máxima: 500 mg/dia)
- Claritromicina: 15 mg/kg/dia dividido em 2 doses por 7 dias (dose máxima: 1 g/dia)
- Eritromicina: 40-50 mg/kg/dia dividido em 4 doses por 14 dias (dose máxima: 2 g/dia)
Objetivos do Tratamento Antibiótico
- Erradicar Bordetella pertussis da nasofaringe 1
- Reduzir a transmissão para contatos (especialmente lactentes não vacinados ou incompletamente vacinados) 1
- O tratamento é mais eficaz quando iniciado na fase catarral ou nas primeiras 3 semanas após início da tosse 1
- Mesmo após 3 semanas, o tratamento ainda é recomendado para reduzir transmissão 1
Medidas de Controle de Infecção
- Isolamento respiratório até completar 5 dias de antibioticoterapia apropriada 1
- Notificação obrigatória às autoridades de saúde pública 1
- Profilaxia pós-exposição para todos os contatos próximos, especialmente lactentes <12 meses 1
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Sobre a Acetilcisteína
- Evitar acetilcisteína em crianças com tosse paroxística ou broncoespasmo 4
- A acetilcisteína pode causar broncoespasmo e aumentar secreções, piorando o quadro clínico 4
- Não há evidência científica que justifique o uso de mucolíticos em crianças 5
Sobre Medicamentos para Tosse
- Não usar medicamentos antitussígenos, mucolíticos ou anti-histamínicos de venda livre 2, 5
- Estes medicamentos não têm evidência científica de eficácia e podem ter efeitos colaterais graves 5
- A Academia Americana de Pediatria recomenda evitar tratamento empírico para asma sem evidência de suporte 2
Sobre Medicamentos para Asma
- Não iniciar broncodilatadores ou corticoides inalatórios sem evidência objetiva de asma 1, 2
- Para crianças com tosse crônica (>4 semanas) após bronquiolite viral aguda, medicamentos para asma não devem ser usados a menos que haja evidência de asma (sibilância recorrente e/ou dispneia) 1
- Apenas um terço das crianças com tosse noturna isolada realmente tem doença semelhante à asma 6
Sinais de Alerta que Requerem Avaliação Urgente
Procurar imediatamente os seguintes sinais 2:
- Baqueteamento digital (sugere hipóxia crônica)
- Tosse com alimentação (sugere aspiração)
- Exame de tórax anormal
- Desconforto respiratório
- Má alimentação ou sinais de desidratação
- Apneia (especialmente em lactentes)
Seguimento e Reavaliação
- 48 horas: se sintomas piorarem 2
- 2-4 semanas: se tosse persistir após tratamento 2
- 4 semanas: se tosse tornar-se crônica, considerar bronquite bacteriana protráctil e tratar com amoxicilina por 2 semanas 2
- Se tosse úmida/produtiva persistir >4 semanas após tratamento adequado, considerar encaminhamento para pneumologia pediátrica 2
Manejo da Diarreia
- A diarreia já resolveu espontaneamente [@caso clínico]
- Enterogermina (probiótico) pode ser continuada se já iniciada, mas não é essencial [@conhecimento geral]
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