In an elderly patient (≥65 years) with generalized anxiety disorder and moderate depression who is taking fluoxetine 20 mg daily and pregabalin 150 mg daily but remains symptomatic, what are the recommended next pharmacologic and non‑pharmacologic treatment steps?

Optimización del Tratamiento en Paciente Anciana con Trastorno de Ansiedad Generalizada y Depresión Moderada

En esta paciente anciana con síntomas persistentes a pesar de fluoxetina 20 mg y pregabalina 150 mg, la estrategia prioritaria es cambiar fluoxetina por un ISRS más seguro en ancianos (sertralina o escitalopram) y optimizar la dosis de pregabalina, mientras se añade terapia cognitivo-conductual.

Cambio de Antidepresivo: Primera Prioridad

Fluoxetina debe evitarse en adultos mayores debido a su vida media muy prolongada, extensas interacciones CYP2D6, y mayor tasa de efectos adversos incluyendo agitación. 1 La vida media prolongada retrasa tanto el inicio como la reversión de efectos secundarios, lo cual es particularmente problemático en población geriátrica. 1

ISRS Preferidos en Ancianos

• Sertralina (25-150 mg/día) o escitalopram (5-20 mg/día) son los ISRS de primera línea en ancianos con ansiedad y depresión comórbidas, con perfiles de seguridad favorables y bajo potencial de interacciones medicamentosas. 1, 2
• Escitalopram tiene el menor efecto sobre isoenzimas CYP450 comparado con otros ISRS, minimizando interacciones farmacológicas—consideración crítica en pacientes ancianos frecuentemente polimedicados. 1
• Iniciar sertralina a 25 mg diarios (mitad de la dosis estándar de adultos) o escitalopram a 5 mg diarios como dosis de prueba. 1
• Titular sertralina en incrementos de 25-50 mg cada 1-2 semanas hasta 100-150 mg diarios, o escitalopram en incrementos de 5 mg cada 2-3 semanas hasta 10-20 mg diarios. 1

Protocolo de Cambio Seguro

• Implementar cross-titración gradual de fluoxetina a sertralina/escitalopram, reduciendo fluoxetina 25-50% mientras se inicia el nuevo ISRS a dosis baja, continuando la reducción cada 5-7 días durante 2-3 semanas. 3
• Monitorear estrechamente durante las primeras 24-48 horas después de cada ajuste de dosis para detectar síndrome serotoninérgico (agitación, confusión, temblor, hiperreflexia). 3
• Evaluar ideación suicida en cada contacto durante los primeros 1-2 meses después del cambio de medicación, ya que este período conlleva el mayor riesgo de intentos suicidas. 3

Optimización de Pregabalina

Pregabalina 150 mg/día puede ser subterapéutica para ansiedad moderada-severa; la dosis objetivo es 300-450 mg/día dividida en dos tomas. 4, 5

• Pregabalina demostró superioridad sobre placebo y comparabilidad con lorazepam, alprazolam y venlafaxina para TAG moderado-severo. 5
• El inicio de actividad ansiolítica es aparente dentro de 1 semana, más rápido que paroxetina y venlafaxina. 5
• Aumentar pregabalina de 150 mg/día a 300 mg/día (150 mg dos veces al día) después de 1 semana de tolerabilidad confirmada. 4
• Si la respuesta es inadecuada después de 2-3 semanas a 300 mg/día, considerar aumento a 450 mg/día (225 mg dos veces al día). 4

Consideraciones de Seguridad en Ancianos

• Somnolencia y mareos son efectos adversos comunes con pregabalina, requiriendo precaución en pacientes ancianos debido al riesgo aumentado de caídas. 4, 2
• Pregabalina requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal, común en ancianos incluso sin enfermedad renal diagnosticada. 6
• Obtener creatinina sérica basal y función renal para guiar decisiones de dosificación. 1

Terapia Cognitivo-Conductual: Componente Esencial

La combinación de TCC con medicación demuestra eficacia superior comparada con monoterapia farmacológica para trastornos de ansiedad y depresión. 3, 1

• TCC individual siguiendo modelos de Clark-Wells o Heimberg es la psicoterapia de primera línea cuando los pacientes rechazan cambios de medicación. 3
• Cuando TCC presencial no es aceptable, un programa estructurado de autoayuda con TCC con apoyo terapéutico es alternativa basada en evidencia. 3
• Iniciar TCC inmediatamente mientras se optimiza la medicación, proporcionando beneficio sinérgico. 3

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Semana 1-2: Iniciar cross-titración de fluoxetina a sertralina 25 mg o escitalopram 5 mg, manteniendo pregabalina 150 mg/día
2. Semana 2-3: Completar discontinuación de fluoxetina, aumentar nuevo ISRS a dosis terapéutica (sertralina 50-100 mg o escitalopram 10 mg)
3. Semana 3-4: Aumentar pregabalina a 300 mg/día (150 mg dos veces al día) si se tolera bien
4. Semana 4-8: Evaluar respuesta con escalas estandarizadas; si mejoría insuficiente, considerar aumento de pregabalina a 450 mg/día
5. Semana 8-12: Si síntomas persisten a pesar de ISRS optimizado + pregabalina 450 mg/día, considerar cambio a IRSN (venlafaxina 75-225 mg/día o duloxetina 60 mg/día) 3, 2

Monitoreo Crítico

• Evaluar respuesta al tratamiento a las 4 y 8 semanas usando instrumentos validados estandarizados. 1
• Monitorear específicamente alivio de síntomas, efectos secundarios, riesgo de caídas y función cognitiva. 1
• Obtener nivel de sodio sérico y evaluar función renal para prevenir hiponatremia y otras complicaciones. 1

Errores Comunes a Evitar

• No cambiar medicamentos antes de permitir duración de ensayo adecuada (6-8 semanas a dosis terapéutica mínima de 20 mg), ya que esto retrasa oportunidades de respuesta. 3
• No combinar múltiples agentes anticolinérgicos en pacientes ancianos, ya que la carga acumulativa aumenta dramáticamente el riesgo de delirio, caídas y deterioro cognitivo. 1
• Comenzar bajo e ir despacio con cualquier cambio de medicación en pacientes ancianos, usando dosis aproximadamente 50% de las dosis iniciales estándar de adultos. 1
• No exceder escitalopram 20 mg diarios sin monitoreo cardíaco; dosis mayores se asocian con prolongación QT aumentada sin beneficio adicional. 3

Opciones Alternativas si Falla la Estrategia Inicial

• Si la respuesta es inadecuada después de 8 semanas con ISRS optimizado + pregabalina 450 mg/día, cambiar a IRSN (venlafaxina o duloxetina) como siguiente paso farmacológico. 3, 2
• Venlafaxina 37.5-225 mg/día o duloxetina 60 mg/día demuestran tasas de respuesta y remisión estadísticamente superiores a ISRS en depresión resistente al tratamiento. 3
• Duloxetina no causa cambios clínicamente significativos en ECG ni elevaciones de presión arterial a dosis terapéuticas, con efectos secundarios comunes incluyendo náusea. 1
• Monitorear presión arterial con cada aumento de dosis de duloxetina, y requiere ajuste de dosis renal en pacientes ancianos. 1

Duración del Tratamiento

• Continuar tratamiento durante al menos 4-12 meses después de remisión de síntomas para primer episodio de ansiedad. 1
• Para ansiedad recurrente, tratamiento a largo plazo o indefinido puede ser beneficioso. 1