No, è inappropriato limitarsi al solo Doppler delle arterie uterine e rimandare il controllo a 40+1 settimane
In presenza di lacune placentari a 37+4 settimane in una paziente ad alto rischio (età materna avanzata, ovodonazione, storia familiare di preeclampsia, aborti precedenti, ANA positivi), è necessaria una valutazione completa immediata con ecografia transaddominale e transvaginale, Doppler duplex dell'arteria ombelicale, profilo biofisico e cardiotocografia, con pianificazione del parto entro 38 settimane—non è sufficiente il solo Doppler uterino con controllo differito.
Perché le lacune placentari richiedono una valutazione urgente e completa
Significato clinico delle lacune placentari
Le lacune placentari (spazi sonografici ampi all'interno della placenta) sono un marcatore ecografico di patologia placentare grave, frequentemente associato a placentazione invasiva (accreta, increta, percreta) o insufficienza placentare avanzata 1.
Le lacune placentari insieme a pattern anomali al Doppler color rappresentano i marcatori ecografici più utili per identificare disturbi dello spettro della placenta accreta 1.
La presenza di lacune placentari aumenta significativamente il rischio di emorragia postpartum e complicanze perinatali, richiedendo preparazione chirurgica specifica 2.
Limitazioni del solo Doppler delle arterie uterine
Il Doppler delle arterie uterine valuta principalmente la perfusione materna placentare e l'invasione trofoblastica, ma non fornisce informazioni dirette sul benessere fetale o sulla funzione placentare fetale 1.
Nelle pazienti ad alto rischio nel terzo trimestre, il Doppler uterino bilateralmente anomalo predice esiti avversi, ma deve essere integrato con altri parametri di sorveglianza fetale 1.
Il Doppler uterino non è raccomandato come strumento di screening isolato per identificare gravidanze che svilupperanno restrizione di crescita o altre complicanze 1.
Protocollo di valutazione appropriato a 37+4 settimane
Valutazione ecografica completa
Ecografia transaddominale dell'utero gravido: valutazione della biometria fetale, volume del liquido amniotico, localizzazione placentare e interfaccia miometrio-vescica 1.
Ecografia transvaginale: quando la placenta è localizzata vicino al segmento uterino inferiore (come spesso accade con lacune placentari), fornisce una valutazione ad alta risoluzione dell'interfaccia placentare-miometriale e delle aree di potenziale invasione 1.
Doppler duplex dell'utero gravido: valutazione del flusso vascolare placentare aumentato, vascolarizzazione subplacentare e vascolarizzazione all'interfaccia vescica-sierosa uterina 1.
Sorveglianza del benessere fetale
Doppler dell'arteria ombelicale: è l'unica modalità di sorveglianza con evidenza di Livello I che dimostra una riduzione del 29% della mortalità perinatale nelle gravidanze ad alto rischio 3.
Profilo biofisico (BPP): valutazione dei movimenti respiratori fetali, movimenti degli arti e del corpo, tono fetale e volume del liquido amniotico—parametri sensibili all'esposizione acuta del feto all'ipossia 1.
Cardiotocografia (NST): test di benessere fetale acuto che deve essere accoppiato con la misurazione del liquido amniotico, riflesso dell'esposizione ipossica fetale nella settimana precedente 1.
Timing del parto basato sui fattori di rischio combinati
Indicazioni per il parto a 38 settimane
Le linee guida ACOG raccomandano il parto a 38-39 settimane anche quando il Doppler dell'arteria ombelicale è normale e la crescita fetale è tra il 3° e il 10° percentile 2, 3.
Quando sono presenti fattori di rischio aggiuntivi—lacune placentari, età materna avanzata, ovodonazione, storia familiare di preeclampsia—il parto a 38 settimane è chiaramente indicato 2.
Prolungare la gravidanza oltre le 38 settimane in presenza di questi fattori di rischio combinati non fornisce alcun beneficio fetale e aumenta il rischio di morte perinatale 2.
Perché non rimandare a 40+1 settimane
Il Doppler dell'arteria ombelicale normale valuta principalmente l'insufficienza placentare cronica e non rileva eventi acuti come il distacco di placenta o la compressione del cordone 2, 3.
Nella restrizione di crescita ad esordio tardivo, il 15-20% dei feti presenta vasodilatazione cerebrale compensatoria nonostante un Doppler ombelicale normale, evidenziando il limitato valore predittivo negativo di un Doppler normale quando altri parametri di sorveglianza sono anomali 2.
Quando si sviluppano anomalie Doppler dopo uno studio inizialmente normale, il cambiamento si verifica tipicamente entro le prime due settimane dopo la diagnosi di restrizione di crescita 2.
Algoritmo di gestione raccomandato
Valutazione immediata (entro 48-72 ore)
Ecografia completa: transaddominale + transvaginale per caratterizzare le lacune placentari e valutare l'invasione placentare 1.
Doppler duplex completo: arteria ombelicale, arteria cerebrale media, arterie uterine 1, 3.
Profilo biofisico completo: movimenti fetali, tono, respirazione, liquido amniotico 1, 2.
Cardiotocografia: NST per valutare il benessere fetale acuto 1, 2.
Interpretazione dei risultati e decisione sul timing del parto
Se il profilo biofisico è ≤4: procedere al parto senza ritardo 2.
Se il Doppler ombelicale mostra flusso diastolico assente o invertito: pianificare il parto immediato a 37+4 settimane (già oltre le 33-34 settimane raccomandate per flusso diastolico assente) 3.
Se tutti i parametri sono rassicuranti: pianificare il parto a 38 settimane (non oltre), con sorveglianza intensificata settimanale fino al parto 2, 3.
Pianificazione della modalità di parto
Considerare fortemente il taglio cesareo: le lacune placentari aumentano il rischio di placentazione invasiva e possono compromettere la sicurezza del parto vaginale 1, 2.
Se si tenta il parto vaginale: monitoraggio fetale continuo durante tutto il travaglio è obbligatorio 2.
Preparazione per emorragia postpartum: disponibilità di emoderivati e team chirurgico esperto a causa dell'aumentato rischio di sanguinamento associato alle lacune placentari 2.
Insidie comuni da evitare
Non sottovalutare i fattori di rischio materni
L'età materna di 40 anni, l'ovodonazione e la storia familiare di preeclampsia aumentano significativamente il rischio di insufficienza placentare e preeclampsia 4.
La positività isolata degli ANA può essere associata a complicanze placentari anche in assenza di malattia autoimmune conclamata 4.
Non affidarsi a un singolo parametro di sorveglianza
Un NST normale o un Doppler ombelicale normale non escludono la progressione della restrizione di crescita o il rischio di eventi avversi acuti 3.
La restrizione di crescita precoce o compensata mantiene tipicamente pattern di frequenza cardiaca normali, variabilità normale e NST reattivi mentre il feto si sta ancora adattando all'ipossia cronica attraverso la ridistribuzione del flusso ematico 3.
Non ritardare la valutazione in presenza di lacune placentari
Le lacune placentari richiedono imaging di follow-up per valutare il cambiamento nell'intervallo e la possibile progressione della profondità di invasione, oltre ad aiutare nelle decisioni chirurgiche al momento del parto 1.
La Society for Maternal-Fetal Medicine raccomanda scansioni di follow-up seriali nel terzo trimestre a partire da 28 settimane di gestazione per predire accuratamente l'estensione dell'area invasa e pianificare il miglior approccio chirurgico 1.
Comunicazione e documentazione
Avvisare in anticipo il team neonatale della presenza di lacune placentari e dei fattori di rischio materni per garantire la preparazione alla rianimazione neonatale 2.
Documentare chiaramente la motivazione clinica per la valutazione completa e il parto a 38 settimane, citando la combinazione di reperti ad alto rischio e le raccomandazioni delle linee guida 2.