How should the risk of atrioventricular (AV) block be evaluated when prescribing anti‑dementia drugs such as acetylcholinesterase inhibitors (donepezil, rivastigmine, galantamine) and memantine?

Bewertung des AV-Block-Risikos bei Antidementiva

Bei der Verschreibung von Acetylcholinesterase-Hemmern (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin) und Memantin sollte das Risiko für AV-Blockierungen durch kardiale Anamnese, EKG-Screening bei Risikopatienten und Überwachung bradykarder Symptome bewertet werden, da diese Medikamente durch cholinerge Effekte theoretisch Reizleitungsstörungen verursachen können.

Klinische Evidenz zu kardialen Nebenwirkungen

Die verfügbaren Leitlinien und systematischen Reviews konzentrieren sich primär auf gastrointestinale und zentralnervöse Nebenwirkungen der Antidementiva, nicht jedoch auf spezifische kardiale Reizleitungsstörungen wie AV-Blockierungen 1.

Dokumentierte Nebenwirkungen der Cholinesterase-Hemmer

• Donepezil, Galantamin und Rivastigmin verursachen hauptsächlich cholinerge Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Anorexie 1.
• Die Abbruchraten aufgrund von Nebenwirkungen liegen bei 29% in den Behandlungsgruppen versus 18% in Placebogruppen, wobei gastrointestinale Beschwerden dominieren 2.
• Schwindel und Kopfschmerzen werden als Nebenwirkungen genannt, jedoch keine expliziten Berichte über AV-Blockierungen in den großen randomisierten Studien 1, 3.

Memantin-Sicherheitsprofil

• Memantin zeigt Abbruchraten von 9-12%, vergleichbar mit Placebo (7-13%), mit hauptsächlich gastrointestinalen Symptomen, Schwindel und Kopfschmerzen 4.
• Memantin ist gut verträglich sowohl als Monotherapie als auch in Kombination mit Donepezil, ohne signifikante Erhöhung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse 4.

Praktischer Bewertungsalgorithmus für AV-Block-Risiko

Vor Therapiebeginn

• Kardiale Anamnese erheben: Vorbestehende Herzrhythmusstörungen, Synkopen, Bradykardie, bekannte Reizleitungsstörungen, Einnahme von Betablockern, Calciumkanalblockern oder Antiarrhythmika.
• Baseline-EKG bei Risikopatienten: Patienten mit kardialer Vorgeschichte, Alter >75 Jahre, oder gleichzeitiger Einnahme bradykardisierender Medikamente sollten ein EKG erhalten.
• Vorsicht bei Kombination mit anderen bradykardisierenden Substanzen: Die cholinerge Wirkung der Acetylcholinesterase-Hemmer kann theoretisch Bradykardie und AV-Blockierungen verstärken.

Während der Therapie

• Langsame Titration bevorzugen: Besonders bei Rivastigmin und Galantamin kann eine schrittweise Dosissteigerung über mehr als drei Monate die Verträglichkeit verbessern 2.
• Donepezil hat eine einfachere Titration und möglicherweise weniger Nebenwirkungen als Rivastigmin 1, 2.
• Symptomüberwachung: Patienten und Angehörige sollten auf Schwindel, Synkopen, ungewöhnliche Müdigkeit oder Bradykardie-Symptome achten.

Wichtige Einschränkungen der Evidenz

• Die großen randomisierten Studien berichten nicht systematisch über kardiale Reizleitungsstörungen als primäre oder sekundäre Endpunkte 1.
• Die Studiendauer betrug meist weniger als ein Jahr, was Langzeitkomplikationen möglicherweise nicht erfasst 1.
• Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse wurden nicht nach kardialen Ursachen stratifiziert in den verfügbaren systematischen Reviews 3, 5, 2.

Medikamentenspezifische Überlegungen

Donepezil

• Beste Evidenz für Wirksamkeit und Verträglichkeit bei vaskulärer Demenz (NNT=10, NNH=50) 6.
• Einfachere Titration als andere Cholinesterase-Hemmer 2.

Galantamin

• Effektiv (NNT=7) aber weniger gut verträglich (NNH=7) im Vergleich zu Donepezil 6.
• Höhere Rate gastrointestinaler Nebenwirkungen 1.

Rivastigmin

• Höhere Nebenwirkungsrate als Donepezil, besonders bei schneller Titration 1.
• Transdermale Pflaster könnten besser verträglich sein 5.

Memantin

• Günstigstes Nebenwirkungsprofil mit Raten vergleichbar zu Placebo 4.
• Besonders geeignet für moderate bis schwere Demenz, auch in Kombination mit Cholinesterase-Hemmern 4.

Klinische Fallstricke

• Nicht automatisch alle Patienten mit Demenz behandeln: Die Entscheidung sollte Nutzen-Risiko-Abwägung und Patientenpräferenzen berücksichtigen 1.
• Bei vorbestehenden Reizleitungsstörungen: Engmaschigere Überwachung oder Bevorzugung von Memantin erwägen.
• Polypharmazie beachten: Interaktionen mit anderen bradykardisierenden Medikamenten können das theoretische AV-Block-Risiko erhöhen.