Manejo de Flutter Atrial según ACLS 2025
Evaluación Hemodinámica Inmediata
Para pacientes hemodinámicamente inestables con flutter atrial, realice cardioversión eléctrica sincronizada inmediata sin demora; para pacientes estables, inicie control de frecuencia intravenoso con betabloqueadores o diltiazem como terapia de primera línea, seguido de decisiones de anticoagulación basadas en la duración y evaluación del riesgo de ictus. 1
Criterios de Inestabilidad Hemodinámica
- La inestabilidad hemodinámica incluye insuficiencia cardíaca aguda, hipotensión, dolor torácico continuo/isquemia miocárdica, o signos de shock 1
- Los pacientes inestables deben someterse a cardioversión eléctrica sincronizada emergente inmediatamente sin esperar control de frecuencia u otras intervenciones 1
- El flutter atrial se convierte exitosamente con niveles de energía bajos (<50 joules para choques monofásicos, incluso menos para bifásicos), sustancialmente menor que lo requerido para fibrilación atrial 1
- Inicie anticoagulación parenteral a dosis terapéutica antes de la cardioversión si es posible, pero la anticoagulación nunca debe retrasar la cardioversión de emergencia 1
Estrategia de Control de Frecuencia para Pacientes Estables
Agentes de Primera Línea
- Los betabloqueadores intravenosos o diltiazem son agentes de primera línea igualmente efectivos y deben iniciarse inmediatamente en pacientes estables 1, 2
- El control de frecuencia en flutter atrial es más difícil de lograr que en fibrilación atrial porque la mayoría de los pacientes presentan conducción AV 2:1 1
Protocolos de Dosificación Específicos
- Esmolol es el betabloqueador IV preferido debido a su inicio rápido y vida media corta, permitiendo titulación en pacientes críticos: bolo IV de 500 mcg/kg durante 1 minuto, luego infusión de 50-300 mcg/kg/min 1
- Diltiazem es el bloqueador de canales de calcio preferido: bolo IV de 0.25 mg/kg durante 2 minutos, luego infusión de 5-15 mg/hora 1, 2
Contraindicaciones Importantes
- Evite diltiazem y verapamil en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada (FEVI <40%), bloqueo cardíaco, o disfunción del nodo sinusal sin terapia de marcapasos 1, 2
- Evite bloqueadores de canales de calcio y betabloqueadores en pacientes con preexcitación (síndrome de WPW), ya que pueden precipitar fibrilación ventricular 2
Manejo de Anticoagulación
Principios Fundamentales
- El riesgo de ictus en flutter atrial es igual al de fibrilación atrial (aproximadamente 3% anualmente), requiriendo protocolos de anticoagulación idénticos 1, 2
- Para flutter de duración >48 horas o duración desconocida, proporcione 3 semanas de anticoagulación terapéutica antes de cualquier cardioversión y continúe durante al menos 4 semanas después de la cardioversión 1
Estratificación de Riesgo
- Use el puntaje CHA₂DS₂-VASc para evaluar el riesgo de tromboembolismo a largo plazo, con reevaluación a intervalos periódicos 1
- CHA₂DS₂-VASc = 1: Debe considerarse anticoagulación 1
- CHA₂DS₂-VASc ≥2: Anticoagulación recomendada 1
Selección de Anticoagulante
- Los DOACs (apixaban, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán) son preferidos sobre warfarina, excepto en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas y estenosis mitral 1, 3
Estrategia de Control de Ritmo
Cardioversión Eléctrica
- La cardioversión sincronizada electiva está indicada al perseguir control de ritmo en pacientes estables después de anticoagulación apropiada 1, 2
- El flutter atrial típicamente se convierte con energías <50 joules, haciendo la cardioversión eléctrica altamente efectiva 1
Cardioversión Farmacológica
- Ibutilida intravenosa es altamente efectiva para conversión de flutter atrial, con tasas de eficacia de 38-76% (tiempo medio de conversión: 30 minutos) 1, 2
- Riesgo de TV polimórfica con ibutilida: 1.2-1.7% para TV sostenida, 1.8-6.7% para TV no sostenida 1
- Se requiere monitoreo continuo del QT durante y después de la administración de ibutilida 2
Marcapasos Atrial Rápido
- El marcapasos atrial rápido es útil para conversión aguda en pacientes con cables de marcapasos ya colocados, como marcapasos permanente, DAI, o cables temporales después de cirugía cardíaca 2
Consideraciones de Manejo a Largo Plazo
Ablación con Catéter como Tratamiento Definitivo
- La ablación con catéter del istmo cavotricuspídeo (CTI) es el tratamiento definitivo para flutter atrial sintomático con tasa de éxito >90% 1, 2, 4
- La ablación con catéter debe considerarse en pacientes con flutter atrial sintomático que es refractario al control de frecuencia farmacológico o recurrente 2
Coexistencia con Fibrilación Atrial
- El flutter atrial y la fibrilación atrial frecuentemente coexisten: 22-50% de los pacientes desarrollan fibrilación atrial dentro de 14-30 meses después de ablación CTI 1
- Los factores de riesgo para fibrilación atrial subsecuente después de ablación CTI incluyen FA previa, función ventricular izquierda deprimida, enfermedad cardíaca estructural, y tamaño auricular izquierdo aumentado 1
Situaciones Especiales
Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Sistólica
- Para pacientes con flutter atrial e insuficiencia cardíaca sistólica donde los betabloqueadores están contraindicados o son inefectivos, la amiodarona intravenosa puede ser útil para control de frecuencia agudo 2
Uso de Antiarrítmicos Clase IC
- Al usar agentes clase IC (flecainida, propafenona), siempre deben coadministrarse fármacos bloqueadores del nodo AV para prevenir conducción AV 1:1 durante flutter atrial, lo cual puede causar frecuencias ventriculares peligrosamente rápidas 2
Errores Comunes a Evitar
- No reconocer inestabilidad hemodinámica que requiere cardioversión inmediata 2
- Usar verapamil o diltiazem en pacientes con preexcitación, lo cual puede precipitar fibrilación ventricular 2
- Control de frecuencia inadecuado, que es más desafiante en flutter atrial que en fibrilación atrial 2
- Subestimar el riesgo de ictus en pacientes con flutter atrial 2
- Monitoreo insuficiente de prolongación del QT al usar ibutilida para cardioversión farmacológica 2
- No considerar ablación con catéter tempranamente en pacientes sintomáticos, dado su alta tasa de éxito y perfil de seguridad superior comparado con manejo médico a largo plazo 4