What is the recommended postoperative management for a patient after cardiac surgery?

Manejo Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca

Avaliação Inicial e Monitorização Hemodinâmica

A otimização hemodinâmica sistemática com monitorização do volume sistólico e balanço hídrico rigoroso deve ser implementada imediatamente no pós-operatório para reduzir complicações e tempo de internação hospitalar. 1

Monitorização Essencial

• Inicie monitorização hemodinâmica avançada imediatamente na chegada à UTI, incluindo avaliação do volume sistólico como parte da terapia guiada por objetivos (goal-directed therapy) 1
• Utilize ecocardiografia transesofágica (ETE) como primeira linha para avaliação imediata da função cardíaca, estado valvular e diferenciação entre disfunção ventricular direita, esquerda ou global 1, 2
• Implemente parâmetros dinâmicos para avaliar o estado volêmico ao invés de medidas estáticas como pressão venosa central ou pressão capilar pulmonar 1
• Considere cateter de artéria pulmonar após diagnóstico ecocardiográfico de disfunção ventricular direita para diferenciar entre hipertensão pulmonar e isquemia do VD 1, 2
• Monitore troponina cardíaca, lactato sérico e saturação venosa mista (SvO2) ou central (ScvO2) para detectar hipoperfusão tecidual e extração aumentada de oxigênio 1

Armadilhas Comuns na Monitorização

• Não confie apenas em medidas estáticas de pressão para guiar a reposição volêmica - use desafios de volume com avaliação dinâmica 1
• A disfunção ventricular direita está presente em aproximadamente 40% dos pacientes que desenvolvem choque pós-operatório - não subestime sua importância 2
• Mais de 20% dos pacientes apresentam disfunção cardiovascular aguda no período perioperatório 1

Ventilação Mecânica Protetora

Aplique estratégia de ventilação pulmonar protetora durante os períodos pré e pós-circulação extracorpórea, especialmente em pacientes com insuficiência respiratória aguda. 1

Parâmetros Ventilatórios

• Volume corrente baixo: 6-8 mL/kg do peso corporal ideal 1
• PEEP (pressão expiratória final positiva): aplicar níveis adequados considerando preocupações cirúrgicas relacionadas ao acesso ao campo operatório 1
• Manobras de recrutamento alveolar: devem ser realizadas levando em conta o risco de lesões pleurais/pulmonares 1

Evidência Sobre Ventilação Durante CEC

• O estudo PROVECS não demonstrou benefício da ventilação mantida durante a circulação extracorpórea na incidência de complicações pulmonares pós-operatórias 1
• O estudo MECANO não encontrou diferença em mortalidade, insuficiência respiratória precoce ou taxa de reintubação entre grupos com e sem ventilação durante CEC 1

Manejo Hemodinâmico e Reposição Volêmica

A otimização hemodinâmica é a única medida comprovadamente eficaz na prevenção de insuficiência renal aguda no pós-operatório de cirurgia cardíaca. 1

Estratégia de Reposição Volêmica

• Avalie repetidamente o estado volêmico através de medidas dinâmicas antes e após desafios de volume 1
• Coloides (73%) são mais utilizados que cristaloides (21,2%) na prática clínica alemã, embora ambos sejam aceitáveis 3
• Meta-análise com 699 pacientes demonstrou redução significativa de complicações pós-operatórias com otimização hemodinâmica (OR 0,33; IC 95% 0,15-0,73) 1
• Reduza o tempo de internação hospitalar através da otimização hemodinâmica, embora o impacto no tempo de UTI seja menos evidente 1

Armadilhas na Reposição Volêmica

• Exclua hipovolemia em pacientes sob vasopressores através de avaliações repetidas de volume 1, 2
• Não assuma que disfunção cardiovascular é exclusivamente cardíaca quando a volemia e função cardíaca estão normais - considere disfunção vascular 1, 2

Suporte Inotrópico e Vasopressor

Disfunção Miocárdica

Para disfunção miocárdica, considere as seguintes opções isoladamente ou em combinação: 1

• Dobutamina e epinefrina em doses baixas a moderadas são drogas de primeira escolha (41,8% e 30,9% respectivamente na prática alemã) 1, 3
• Milrinone (inibidor de fosfodiesterase III) diminui pressão capilar pulmonar e resistência vascular sistêmica enquanto aumenta volume sistólico com menos taquicardia que dobutamina 1, 2
• Levosimendana aumenta volume sistólico e frequência cardíaca enquanto diminui resistência vascular sistêmica 1, 2

Levosimendana: Evidência Específica

• Reduz tempo de extubação comparado à milrinone 1
• Comparado à dobutamina, levosimendana diminui incidência de fibrilação atrial pós-operatória, infarto do miocárdio, tempo de permanência na UTI, disfunção renal aguda, arritmias ventriculares e mortalidade no tratamento de disfunção ventricular esquerda 1
• Demonstra pouca alteração no consumo miocárdico de oxigênio (MVO2) e melhora o relaxamento cardíaco precoce após substituição valvar aórtica 1
• Dose única de 24 μg/kg durante 10 minutos administrada antes da CEC reduz tempo de extubação, permanência na UTI e concentrações de troponina I pós-operatória 1
• Meta-análise com 139 pacientes demonstrou que levosimendana reduz liberação de troponina cardíaca pós-operatória independentemente da CEC 1

Síndrome Vasoplégica

• Use norepinefrina para manter pressão de perfusão adequada em hipotensão induzida por vasoplegia 1, 2
• Avalie repetidamente o estado volêmico para garantir que o paciente não está hipovolêmico enquanto sob vasopressores 1, 2

Disfunção Ventricular Direita

• Reduza a pós-carga do VD pois o ventrículo direito isquêmico é muito sensível a aumentos de pós-carga 2
• Introduza cateter de artéria pulmonar após diagnóstico ecocardiográfico de falência do VD para diferenciar entre hipertensão pulmonar e isquemia do VD 2

Suporte Mecânico Circulatório

• Balão intra-aórtico (BIA) é altamente recomendado em disfunção cardíaca com suspeita de hipoperfusão coronariana 1, 2
• Considere dispositivo de assistência ventricular antes que disfunção de órgãos-alvo se torne evidente 1
• ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea) é uma solução elegante como ponte para recuperação e/ou tomada de decisão 1

Profilaxia de Fibrilação Atrial Pós-Operatória

Betabloqueadores são recomendados como terapia de primeira linha para profilaxia de fibrilação atrial após cirurgia cardíaca. 1

Recomendações Específicas

• Betabloqueadores (classe II de Vaughan-Williams): recomendação forte (força A, evidência razoável, benefício substancial) 1
• Sotalol (agente classe III): pode ser considerado mas está associado a maior toxicidade (força B, evidência boa, benefício intermediário) 1
• Amiodarona: deve ser considerada em pacientes individuais com contraindicação a betabloqueadores (força B, evidência boa, benefício intermediário) 1
• NÃO recomendado: antagonistas de canais de cálcio (verapamil e diltiazem), magnésio de rotina, ou digitálicos em monoterapia 1

Manejo de Arritmias Estabelecidas

• Betabloqueadores são primeira linha para controle de frequência em arritmias supraventriculares, incluindo fibrilação atrial 2
• Cardioversão elétrica está indicada em pacientes hemodinamicamente instáveis com arritmias 2
• Corrija causas subjacentes: anormalidades eletrolíticas e otimize oxigenação 2
• Considere marcapasso permanente antes da alta em disfunção do nó sinusal ou bloqueio atrioventricular pós-operatório novo com sintomas persistentes ou instabilidade hemodinâmica 2

Mobilização Precoce e Reabilitação

Inicie mobilização no primeiro dia pós-operatório para reduzir pneumonia, atelectasia e tempo de permanência na UTI. 4

Protocolo de Mobilização

• Mobilize pacientes no dia pós-operatório 1 independentemente do procedimento cirúrgico 4
• Remova drenos, cateteres e linhas assim que for seguro para facilitar a mobilização 4
• Inicie reabilitação multimodal abrangente dentro das primeiras 2 semanas, combinando fisioterapia cardiovascular, respiratória e de mobilização 4
• Continue reabilitação estruturada por 9-12 meses para pacientes retornando a atividades de alta demanda 4

Evidência de Benefício

• Reabilitação pós-operatória iniciada dentro de 8 semanas reduz mortalidade em médio e longo prazo (1 ano e 10 anos) 5, 4
• Mobilização precoce melhora capacidade física na alta hospitalar 4
• Combinação de pré-habilitação com reabilitação pós-operatória reduz complicações e tempo de internação (recomendação Grau 2+) 4

Armadilha Crítica

• Não confie apenas na reabilitação pós-operatória - apenas a combinação de reabilitação pré e pós-operatória demonstra benefícios em complicações e tempo de internação 5, 4

Profilaxia Antimicrobiana Perioperatória

Cefazolina é o antibiótico de escolha para profilaxia em cirurgia cardíaca, devendo ser descontinuada dentro de 24 horas após o procedimento na maioria dos casos. 6

Protocolo de Profilaxia

• Administre cefazolina pré-operatoriamente, intraoperatoriamente e pós-operatoriamente para reduzir infecções pós-operatórias 6
• Descontinue a profilaxia geralmente dentro de 24 horas após o procedimento cirúrgico 6
• Em cirurgias onde infecção seria particularmente devastadora (cirurgia cardíaca aberta e artroplastia protética), a profilaxia pode ser continuada por 3-5 dias após a cirurgia 6

Anticoagulação Perioperatória

Para trombose de válvula protética em pacientes hemodinamicamente estáveis com anticoagulação subterapêutica recente, use heparina intravenosa inicialmente. 2, 7

Dosagem de Heparina em Cirurgia Cardíaca

• Cirurgia com circulação extracorpórea: dose inicial não inferior a 150 unidades/kg de peso corporal 7
• Procedimentos estimados em menos de 60 minutos: frequentemente usa-se dose de 300 unidades/kg 7
• Procedimentos estimados em mais de 60 minutos: 400 unidades/kg 7

Monitorização da Anticoagulação

• Ajuste a dosagem de acordo com os resultados dos testes de coagulação do paciente 7
• TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada): dosagem adequada quando TTPa é 1,5 a 2 vezes o normal 7
• Monitore contagens de plaquetas, hematócrito e sangue oculto nas fezes periodicamente durante todo o curso da terapia com heparina 7

Classificação da Insuficiência Cardíaca Perioperatória

A classificação da insuficiência cardíaca no período perioperatório deve ser baseada no momento de ocorrência e gravidade hemodinâmica. 1

Momentos de Ocorrência

• Pré-cardiotomia: disfunção antes da cirurgia, pode requerer BIA pré-operatório 1
• Falha no desmame: incapacidade de sair da circulação extracorpórea 1
• Pós-cardiotomia: disfunção após a cirurgia 1

Perfis de Gravidade Hemodinâmica

• "Crash and burn": choque cardiogênico refratário (PAS <80 mmHg e/ou IC <1,8 L/min/m² apesar de tratamento máximo) 1
• Deterioração rápida: instabilidade hemodinâmica com necessidade de doses crescentes de inotrópicos e/ou BIA 1
• Estável mas dependente de inotrópicos: inotrópicos intravenosos e/ou BIA necessários para manter PAS >80 mmHg 1