How is left ventricular diastolic dysfunction defined on echocardiography?

Definição de Disfunção Diastólica no Ecocardiograma

A disfunção diastólica do ventrículo esquerdo é definida quando mais da metade dos quatro parâmetros recomendados atendem aos valores de corte anormais: velocidade e' anular (septal <7 cm/s, lateral <10 cm/s), relação E/e' média >14, índice de volume do átrio esquerdo >34 mL/m², e velocidade do jato de regurgitação tricúspide >2,8 m/s. 1, 2

Parâmetros Essenciais para Avaliação

A avaliação ecocardiográfica da função diastólica requer a medição sistemática de variáveis-chave que refletem o relaxamento ventricular e as pressões de enchimento:

Fluxo Mitral (Doppler Pulsado)

• Velocidade E (enchimento rápido precoce) e velocidade A (contração atrial) com cálculo da relação E/A 1
• Tempo de desaceleração (TD) da onda E 1
• Tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) 3, 4

Doppler Tecidual do Anel Mitral

• Velocidade e' septal (<7 cm/s = anormal) e e' lateral (<10 cm/s = anormal) 1, 2
• A relação E/e' média >14 indica pressão atrial esquerda elevada (>15 mmHg) 1, 5
• A relação E/e' média <8 indica pressão atrial esquerda normal 5

Parâmetros Bidimensionais

• Índice de volume do átrio esquerdo >34 mL/m² indica pressões de enchimento cronicamente elevadas 1, 2
• Velocidade do jato de regurgitação tricúspide >2,8 m/s sugere hipertensão pulmonar secundária a pressões elevadas 1, 2

Fluxo Venoso Pulmonar (Parâmetro Suplementar)

• Relação S/D <1 é consistente com pressão atrial esquerda aumentada em pacientes com fração de ejeção reduzida 1
• Duração da onda de reversão atrial (Ar) ≥30 ms maior que a duração da onda A mitral indica pressões elevadas 1, 2

Algoritmo de Graduação da Disfunção Diastólica

Passo 1: Avaliação Inicial do Fluxo Mitral

Disfunção Diastólica Grau I (Relaxamento Anormal):

• E/A ≤0,8 com velocidade E ≤50 cm/s 1, 2
• E/e' média <8 e índice de volume do AE <34 mL/m² 2, 6
• Velocidade do jato de RT <2,8 m/s 2, 6
• Interpretação: Relaxamento prejudicado com pressões de enchimento normais ou baixas 1, 6

Disfunção Diastólica Grau III (Padrão Restritivo):

• E/A ≥2,0 com TD <160 ms 1, 2
• Velocidade e' anular reduzida (septal <7 cm/s, lateral <10 cm/s) 1
• Interpretação: Pressão atrial esquerda elevada com relaxamento gravemente prejudicado 1

Passo 2: Padrões Intermediários (E/A entre 0,8-2,0 ou E/A ≤0,8 com E >50 cm/s)

Quando o fluxo mitral não é diagnóstico, avalie os três parâmetros adicionais:

1. E/e' média (corte: >14) 1, 5
2. Índice de volume do AE (corte: >34 mL/m²) 1, 5
3. Velocidade do jato de RT (corte: >2,8 m/s) 1, 5

Disfunção Diastólica Grau II (Pseudonormalização):

• Mais da metade (≥2 de 3) dos parâmetros atendem aos valores de corte = pressão atrial esquerda elevada 1, 2
• Menos da metade (≤1 de 3) dos parâmetros atendem aos valores de corte = Grau I 1
• Exatamente metade (1 de 2 ou 2 de 4 disponíveis) = achados inconclusivos 1

Considerações Especiais por População

Pacientes com Fração de Ejeção Reduzida (<50%)

• O padrão de fluxo transmitral geralmente é suficiente para identificar pressões elevadas 1, 2
• TD <160 ms indica enchimento restritivo e é preditor importante de desfecho 1
• A relação S/D do fluxo venoso pulmonar pode ser usada se um dos três parâmetros principais não estiver disponível 1

Pacientes com Fração de Ejeção Preservada (≥50%)

• Múltiplos parâmetros são necessários para estimar pressões de enchimento 1, 2
• A relação S/D venosa pulmonar tem pouco valor em indivíduos jovens saudáveis 1

Cardiomiopatia Hipertrófica

• Parâmetros recomendados: E/e' média >14, índice de volume do AE >34 mL/m², duração Ar-A ≥30 ms, e velocidade do jato de RT >2,8 m/s 1, 2
• Esses parâmetros podem ser aplicados independentemente da presença de obstrução dinâmica, exceto em pacientes com regurgitação mitral mais que moderada 1

Cardiomiopatia Restritiva

• Estágios avançados caracterizados por E/A >2,5, TD <150 ms, TRIV <50 ms 1
• Velocidades e' septal e lateral diminuídas (3-4 cm/s), mas com e' lateral maior que e' septal (ao contrário da pericardite constritiva) 1

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Erro Técnico na Aquisição

• Doppler tecidual: Posicione o volume de amostra no anel mitral, não no miocárdio ou cavidade ventricular 1, 2
• Configurações: Use filtro de parede baixo (100-200 MHz), ganho baixo, e alinhamento adequado com fluxo sanguíneo 2
• Distinção de velocidades: Diferencie e' da velocidade bifásica durante o relaxamento isovolumétrico 1

Interpretação Clínica

• Pseudonormalização: Padrão de fluxo mitral aparentemente normal pode mascarar disfunção grave; sempre avalie volume do AE e E/e' 7, 8
• Manobra de Valsalva: Pode desmascarar pseudonormalização quando E/A diminui com esforço, confirmando pressões elevadas 1
• Dilatação do AE: Índice de volume do AE >34 mL/m² indica pelo menos Grau II, não Grau I 2, 6

Limitações do Algoritmo

• Não aplicável em: Fibrilação atrial, doença valvar mitral significativa (estenose, regurgitação >moderada, calcificação anular moderada), bloqueio de ramo esquerdo, ritmo ventricular estimulado, dispositivos de assistência ventricular 1
• Achados inconclusivos: Quando apenas um parâmetro está disponível ou há discordância de 50%, a estimativa de pressão não é confiável 1

Diferenças Entre Pressões Diastólicas

É fundamental distinguir entre diferentes medidas de pressão:

• Parâmetros precoces (velocidade E, E/A, E/e') correlacionam-se com pressão atrial esquerda média e pressão capilar pulmonar média 5
• Parâmetros tele-diastólicos (velocidade A mitral, velocidade Ar venosa pulmonar, duração Ar-A) correlacionam-se com pressão diastólica final do VE 5
• A pressão atrial esquerda relaciona-se melhor com sintomas de congestão pulmonar no momento do exame 1

Conclusão no Laudo Clínico

O laudo deve especificar uma das três opções sobre as pressões de enchimento do VE: normais, elevadas, ou não podem ser determinadas 1. A graduação da disfunção diastólica fornece estratificação de risco em pacientes assintomáticos e prediz insuficiência cardíaca, mortalidade e acidente vascular cerebral independentemente da fração de ejeção 5.