Различия между кломифеном и энкломифеном
Энкломифен является транс-изомером кломифена цитрата и обладает более благоприятным профилем безопасности с меньшим количеством побочных эффектов, при этом сохраняя эффективность в повышении уровня тестостерона.
Химический состав и фармакокинетика
Кломифена цитрат представляет собой смесь двух геометрических изомеров:
- Цис-изомер (зукломифен): составляет 30-50% смеси 1
- Транс-изомер (энкломифен): составляет 50-70% смеси 1
Ключевые фармакокинетические различия:
- Зукломифен имеет значительно более длительный период полувыведения, чем энкломифен, с определяемыми уровнями, сохраняющимися более месяца после однократного приема 1
- Энкломифен быстро выводится и не обнаруживается в сыворотке крови на 3-й день цикла, в то время как зукломифен прогрессивно накапливается в течение последовательных циклов лечения 2
- Зукломифен подвергается стереоспецифической энтерогепатической рециркуляции, что приводит к его системному накоплению 1, 2
Механизм действия
Оба изомера действуют как селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM), но с различными эффектами:
- Энкломифен обеспечивает большую часть терапевтических эффектов кломифена цитрата, стимулируя выработку ЛГ и ФСГ 3, 4
- Зукломифен обладает большей эстрогенной активностью, чем энкломифен, что способствует нежелательным эффектам 1
- Энкломифен повышает уровень тестостерона через гипоталамо-гипофизарно-тестикулярную ось без подавления сперматогенеза 5
Клиническая эффективность
Влияние на гормональный профиль:
В прямом сравнительном исследовании 66 пациентов:
- Энкломифен показал медианное повышение тестостерона на 166 нг/дл (по сравнению с 98 нг/дл для кломифена, хотя разница не достигла статистической значимости) 6
- Энкломифен вызывал снижение эстрадиола на -5,92 пг/мл, в то время как кломифен повышал эстрадиол на +17,50 пг/мл (P=0,001) 6
- Энкломифен эффективно повышает уровни ЛГ и ФСГ, что подтверждает нормализацию эндогенной продукции тестостерона 5
Влияние на фертильность:
- Энкломифен повышает количество сперматозоидов до диапазона 75-334 × 10⁶/мл у всех обследованных мужчин через 3 и 6 месяцев 5
- Кломифена цитрат рекомендуется в качестве терапии первой линии для индукции овуляции при ановуляторном бесплодии, с частотой овуляции около 80% 7
- Важное предостережение: женщины, получавшие кломифена цитрат, развивают значительно более тонкий эндометрий по сравнению с гонадотропинами 8
Профиль безопасности и побочные эффекты
Преимущества энкломифена:
Энкломифен демонстрирует статистически значимо меньшую частоту побочных эффектов 6:
- Снижение либидо (P=0,001)
- Снижение энергии (P=0,044)
- Изменения настроения (P=0,03)
- Регрессионный анализ подтвердил снижение шансов побочных эффектов (ОШ: 0,18; 95% ДИ: 0,07-0,44, P=0,02) 6
Побочные эффекты кломифена цитрата:
Европейское общество репродукции человека и эмбриологии рекомендует использовать более низкие дозы энкломифена цитрата для минимизации множественного фолликулярного развития и снижения риска многоплодной беременности 9
Потенциальные осложнения включают:
- Синдром гиперстимуляции яичников, особенно при мультифолликулярном развитии 9, 7
- Изменение липидного профиля сыворотки 9, 7
- Более тонкий эндометрий, что может влиять на имплантацию 10, 8
Противопоказания
Оба препарата имеют схожие противопоказания:
- Заболевания печени, особенно декомпенсированный цирроз 9, 7
- Гипогонадотропный гипогонадизм (недостаточный уровень эндогенного эстрогена) 9, 8, 7
- Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует использовать кломифен только при наличии достаточного уровня эндогенного эстрогена 9, 8
Клинические рекомендации
Для мужчин с вторичным гипогонадизмом: энкломифен предпочтителен благодаря лучшему профилю безопасности, сохранению фертильности и более благоприятному влиянию на эстрадиол 6, 4, 5
Для женщин с ановуляторным бесплодием: кломифена цитрат остается терапией первой линии для нормально эстрогенизированных женщин (ановуляция группы II по ВОЗ, включая СПКЯ) 7
Важное предостережение: накопление зукломифена при использовании кломифена цитрата может привести к присутствию активного препарата в организме на ранних сроках беременности у женщин, зачавших во время терапии 1, 2