Nódulos Subcutáneos Asociados con Pembrolizumab
Sí, los nódulos subcutáneos están descritos en pacientes que reciben pembrolizumab, manifestándose principalmente como reacciones sarcoidales granulomatosas que afectan el tejido subcutáneo (paniculitis granulomatosa). Estas lesiones representan eventos adversos inmunológicos poco frecuentes pero bien documentados.
Manifestaciones Cutáneas y Subcutáneas Documentadas
Reacciones Sarcoidales Granulomatosas
Las reacciones tipo sarcoidosis con afectación del tejido subcutáneo (paniculitis granulomatosa) han sido reportadas en múltiples casos de pacientes tratados con pembrolizumab 1, 2, 3.
Estas lesiones granulomatosas pueden presentarse como nódulos subcutáneos que clínicamente simulan progresión de la enfermedad, cuando en realidad representan una respuesta inmunológica al tratamiento 1.
Un caso documentó paniculitis granulomatosa sarcoidal junto con penfigoide ampolloso en un mismo paciente, demostrando la posibilidad de múltiples eventos adversos cutáneos simultáneos 3.
Características Clínicas de las Lesiones Subcutáneas
Los nódulos subcutáneos tipo sarcoidales típicamente se desarrollan aproximadamente 3 meses después de iniciar pembrolizumab, aunque el tiempo de aparición puede variar 4.
Estas lesiones requieren confirmación histopatológica mediante biopsia de piel que demuestra granulomas no caseificantes característicos de reacciones sarcoidales 2, 4.
Es fundamental distinguir estas reacciones inmunológicas de verdadera progresión tumoral o metástasis cutáneas/subcutáneas 1.
Espectro Completo de Toxicidades Cutáneas con Pembrolizumab
Eventos Adversos Cutáneos Frecuentes
Las reacciones cutáneas ocurren en aproximadamente 34% de los pacientes tratados con inhibidores de PD-1 como pembrolizumab, siendo uno de los eventos adversos más comunes 5.
Las manifestaciones más frecuentes incluyen: erupción cutánea (15% de pacientes), prurito (13-20%), y vitiligo (hasta 25% en pacientes con melanoma) 5.
Las reacciones cutáneas graves (grado 3-4) son raras, ocurriendo en menos del 3% de los pacientes con monoterapia anti-PD-1 5.
Reacciones Cutáneas Graves
Se han reportado casos de reacciones cutáneas agudas severas que afectan más del 95% de la superficie corporal después de la primera dosis de pembrolizumab 6.
Emergencias dermatológicas como síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (TEN), y síndrome DRESS deben excluirse inmediatamente en presentaciones severas 5, 7.
Algoritmo de Manejo Clínico
Evaluación Inicial ante Nódulos Subcutáneos
Realizar examen físico completo de piel y tejido subcutáneo, documentando número, tamaño, distribución y características de los nódulos 5.
Excluir otras etiologías: infección, efectos de otros medicamentos, metástasis cutáneas, o condiciones sistémicas 5.
Obtener biopsia de piel/tejido subcutáneo para confirmación histopatológica, especialmente en lesiones grado 3-4 donde el diagnóstico alteraría el manejo 5, 1, 2.
Evaluar compromiso sistémico: hemograma completo, función hepática y renal, radiografía de tórax para descartar sarcoidosis sistémica 7, 2.
Tratamiento Según Severidad
Para nódulos subcutáneos aislados sin compromiso sistémico:
- Continuar pembrolizumab con vigilancia estrecha 1.
- Considerar corticosteroides sistémicos de dosis baja (prednisona 10 mg) si hay síntomas significativos 6, 4.
Para reacciones sarcoidales confirmadas:
- Curso corto de glucocorticoides sistémicos (típicamente resuelve las lesiones manteniendo pembrolizumab) 4.
- Puede reducirse la frecuencia de administración de pembrolizumab si es necesario 4.
Para reacciones cutáneas extensas (>30% superficie corporal):
- Suspender temporalmente pembrolizumab 8.
- Iniciar prednisona oral con esquema de reducción gradual 8.
- Consulta dermatológica urgente 8.
Consideraciones Importantes y Precauciones
Momento de Aparición
Las toxicidades cutáneas generalmente se desarrollan temprano (primeras semanas), pero pueden aparecer después de varios meses de tratamiento 5.
Los nódulos sarcoidales específicamente tienden a aparecer alrededor de 3 meses después del inicio 4.
Relación con Respuesta Tumoral
Las reacciones sarcoidales granulomatosas pueden representar regresión tumoral en respuesta a la activación inmune inducida por pembrolizumab, no necesariamente progresión de enfermedad 1.
El vitiligo en pacientes con melanoma se asocia con buena respuesta clínica a pembrolizumab 5.
Errores Comunes a Evitar
No interpretar automáticamente los nódulos subcutáneos como progresión tumoral sin confirmación histopatológica 1.
No suspender pembrolizumab permanentemente por reacciones cutáneas leves a moderadas que responden al tratamiento 8.
No retrasar el tratamiento de reacciones severas, ya que pueden progresar rápidamente a condiciones potencialmente mortales 7.
Evitar jabones agresivos o limpiadores con alcohol que pueden empeorar la irritación cutánea 8.
Vigilancia Continua
Monitoreo continuo es esencial ya que nuevos eventos adversos pueden desarrollarse durante todo el período de tratamiento con pembrolizumab, no solo en las primeras 12 semanas 5.
La incidencia de reacciones sarcoidales probablemente está subreportada en ensayos clínicos porque los pacientes no son evaluados sistemáticamente por dermatólogos 5.