Dosaggio dell'Aciclovir per l'Encefalite da HSV
Per l'encefalite da HSV negli adulti e nei bambini più grandi, somministrare aciclovir 10 mg/kg per via endovenosa ogni 8 ore per 14-21 giorni, con aggiustamenti obbligatori della dose in presenza di insufficienza renale. 1
Dosaggio Standard per Età
Adulti e Bambini >12 Anni
- Aciclovir 10 mg/kg EV ogni 8 ore per 14-21 giorni 1
- Questa dose riduce la mortalità dal 70% (senza trattamento) al 20-30% 1
- La mortalità scende ulteriormente all'8% se il trattamento inizia entro 4 giorni dall'esordio dei sintomi 2
Bambini 3 Mesi-12 Anni
- 500 mg/m² EV ogni 8 ore (equivalente a circa 20 mg/kg) per un minimo di 21 giorni 1, 2
- Questa popolazione richiede una durata minima di 21 giorni prima di considerare la sospensione, poiché i tassi di recidiva raggiungono il 26-29% con trattamenti più brevi 1, 2
Neonati (0-3 Mesi)
- 20 mg/kg EV ogni 8 ore per 21 giorni per malattia del SNC da HSV 1, 2
- Dose più elevata necessaria per questa fascia d'età a causa della prognosi peggiore 2
Aggiustamenti per Insufficienza Renale
Gli aggiustamenti della dose sono obbligatori poiché il 62-91% dell'aciclovir viene escreto per via renale. 1, 3
Tabella di Aggiustamento della Dose EV
| Clearance della Creatinina | Dose Raccomandata |
|---|---|
| >50 mL/min | 10 mg/kg ogni 8 ore (nessun aggiustamento) [2,3] |
| 25-50 mL/min | 10 mg/kg ogni 12 ore [2,3] |
| 10-24 mL/min | 10 mg/kg ogni 24 ore [2,3] |
| <10 mL/min (anurico) | 5 mg/kg ogni 24 ore [2,3] |
| Emodialisi | 5 mg/kg ogni 24 ore; somministrare dopo la dialisi [2,3] |
Durata del Trattamento e Monitoraggio
Protocollo di Trattamento Standard
- Continuare l'aciclovir EV per 14-21 giorni, quindi eseguire una puntura lombare di controllo con PCR per HSV nel liquor 1
- Se la PCR rimane positiva, continuare l'aciclovir EV con PCR settimanali fino a negativizzazione 1
- La PCR del liquor può rimanere positiva per 7-10 giorni dopo l'inizio del trattamento, quindi una puntura lombare ritardata può ancora confermare la diagnosi 1, 2
Considerazioni Speciali per i Bambini
- Nei bambini di 3 mesi-12 anni, somministrare un minimo di 21 giorni di aciclovir prima di ripetere la puntura lombare 1
- Questa raccomandazione si basa su tassi di recidiva fino al 29% con trattamenti più brevi in questa fascia d'età 1
Inizio del Trattamento
Quando Iniziare l'Aciclovir
- Iniziare l'aciclovir immediatamente quando c'è un forte sospetto clinico di encefalite, anche prima della puntura lombare 1, 2
- Se il paziente è gravemente malato o in deterioramento, iniziare l'aciclovir insieme al trattamento antibiotico per la meningite batterica 1
- Evitare ritardi oltre le 48 ore dal ricovero ospedaliero, poiché ciò peggiora significativamente la prognosi 1, 2
Insidie Comuni da Evitare
- Non utilizzare mai aciclovir orale per l'encefalite acuta da HSV—la terapia EV è obbligatoria poiché le formulazioni orali non raggiungono concentrazioni adeguate nel liquor 1, 2
- Non interrompere il trattamento prematuramente; i regimi originali di 10 giorni hanno portato a tassi di recidiva elevati 1
- Non trattare empiricamente tutti i pazienti con encefalopatia senza considerare la diagnosi probabile 1
Prevenzione e Gestione della Nefrotossicità
Monitoraggio della Funzione Renale
- La nefrotossicità si manifesta dopo circa 4 giorni di terapia EV fino al 20% dei pazienti 1, 2
- Si presenta come cristalluria, aumento della creatinina sierica o nefropatia ostruttiva 1
- Questa nefropatia reversibile è causata dalla precipitazione di cristalli di aciclovir nei tubuli renali 1
Strategie di Prevenzione
- Mantenere un'adeguata idratazione durante tutto il trattamento per prevenire la cristalluria 1, 2
- Monitorare la funzione renale regolarmente durante la terapia 1, 2
- Ridurre la dose nei pazienti con insufficienza renale preesistente 1
Altri Eventi Avversi Rari
- Epatite, insufficienza midollare ed encefalopatia sono stati segnalati raramente 1
- Questi effetti sono minimizzati con un dosaggio appropriato e un monitoraggio attento 2
Popolazioni Speciali
Pazienti Immunocompromessi
- Possono richiedere cicli prolungati oltre i 21 giorni se la PCR del liquor rimane positiva 2
- Se si sospetta resistenza all'aciclovir (lesioni persistenti nonostante la terapia), considerare foscarnet 40 mg/kg EV ogni 8 ore o 60 mg/kg EV ogni 12 ore 1
Pazienti Anziani
- Le concentrazioni plasmatiche di aciclovir sono più elevate nei pazienti geriatrici rispetto agli adulti più giovani, in parte a causa di cambiamenti della funzione renale legati all'età 3
- Può essere necessaria una riduzione della dose nei pazienti geriatrici con insufficienza renale sottostante 3
Pazienti con Clearance Renale Aumentata
- I pazienti con clearance renale aumentata (eGFR >250 mL/min/1,73 m²) possono richiedere 15-20 mg/kg ogni 6 ore per raggiungere concentrazioni terapeutiche 4
Considerazioni sulla Terapia Orale
Valaciclovir
- Il valaciclovir ha una buona biodisponibilità orale e viene convertito in aciclovir dopo l'assorbimento 1
- Può essere considerato solo dopo 10-14 giorni di aciclovir EV quando il mantenimento dell'accesso venoso è problematico 1, 2
- Non utilizzare mai come terapia primaria per l'encefalite acuta da HSV 1, 2
Passaggio alla Terapia Orale
- Per la meningite da HSV (non encefalite), gli adulti possono passare a valaciclovir 1 g per via orale tre volte al giorno dopo la risoluzione di febbre e cefalea per completare 14 giorni totali di terapia 2
- Questa opzione non è appropriata per l'encefalite, che richiede un ciclo completo di 14-21 giorni di terapia EV 1, 2