How should insomnia be managed in a male with Child‑Pugh C alcoholic cirrhosis, recent ascites‑related respiratory distress, and current medications propranolol, furosemide, and lactulose?

Abordaje Terapéutico del Insomnio en Cirrosis Hepática Child-Pugh C

En un paciente con cirrosis hepática Child-Pugh C y ascitis reciente, el ramelteon 8 mg es el único hipnótico seguro, ya que todos los benzodiazepínicos y agonistas de receptores benzodiazepínicos están absolutamente contraindicados por el riesgo de precipitar encefalopatía hepática potencialmente mortal. 1

Contraindicaciones Absolutas en Child-Pugh C

• Todos los benzodiazepínicos (lorazepam, temazepam, triazolam, clonazepam) están absolutamente contraindicados en cirrosis Child-Pugh C porque pueden precipitar encefalopatía hepática y complicaciones potencialmente mortales. 1, 2

• Los hipnóticos no benzodiazepínicos (zolpidem, eszopiclone, zaleplon) deben evitarse en insuficiencia hepática grave porque pueden contribuir a la encefalopatía. 1

• Los antihistamínicos de venta libre (difenhidramina) están contraindicados por sus efectos anticolinérgicos que pueden precipitar confusión y encefalopatía en pacientes cirróticos. 1, 3

• Los antidepresivos sedantes como trazodona deben evitarse por el riesgo de prolongación del QTc en el contexto de alteraciones electrolíticas frecuentes en cirrosis descompensada. 1

• Los antipsicóticos (quetiapina, olanzapina) están contraindicados por evidencia débil de eficacia y riesgos metabólicos significativos. 3, 1

Opción Farmacológica Segura: Ramelteon

• Ramelteon 8 mg es el único hipnótico seguro en Child-Pugh C porque no requiere ajuste de dosis en insuficiencia hepática grave. 1

• Ramelteon no tiene potencial de adicción ni dependencia, no causa depresión respiratoria, y tiene interacciones medicamentosas mínimas. 1, 3

• La dosis recomendada es 8 mg tomados 30 minutos antes de acostarse, sin necesidad de ajuste por la cirrosis. 1, 3

• Ramelteon actúa como agonista de receptores de melatonina sin afectar los receptores GABA, por lo que no precipita encefalopatía hepática. 3

Consideraciones Específicas del Caso

Medicación Actual y Riesgos

• El propranolol 40 mg/día puede causar alucinaciones que simulan encefalopatía hepática, como se ha documentado en pacientes cirróticos; si aparecen síntomas psiquiátricos, considerar cambio a carvedilol. 4

• La furosemida 20 mg/día y la lactulosa 20 ml/día son apropiadas para el manejo de ascitis, pero deben monitorizarse electrolitos para prevenir alteraciones que empeoren el insomnio. 2, 5

• La combinación de diuréticos puede causar alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hipokalemia) que contribuyen al insomnio y deben corregirse antes de iniciar tratamiento hipnótico. 2

Monitoreo Obligatorio

• Evaluar encefalopatía hepática en cada seguimiento mediante criterios de West Haven; cualquier confusión nueva, asterixis o cambios cognitivos requieren suspensión inmediata del hipnótico. 1, 2

• Monitorear comportamientos complejos del sueño (caminar dormido, conducir dormido), aunque el riesgo es menor con ramelteon que con otros agentes. 1

• Reevaluar eficacia y efectos adversos después de 1-2 semanas, evaluando latencia del sueño, tiempo total de sueño y funcionamiento diurno. 1, 3

Tratamiento No Farmacológico Prioritario

• La Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I) debe implementarse como tratamiento de primera línea antes o junto con cualquier medicación, ya que proporciona eficacia superior a largo plazo. 1, 3

• Los componentes de TCC-I incluyen control de estímulos, restricción del sueño, técnicas de relajación y reestructuración cognitiva, todos efectivos sin riesgo de precipitar encefalopatía. 1, 3

• La higiene del sueño debe optimizarse: evitar cafeína ≥6 horas antes de dormir, mantener horarios consistentes de sueño-vigilia, limitar pantallas 1 hora antes de acostarse. 3

Algoritmo de Implementación

1. Iniciar TCC-I inmediatamente con control de estímulos y restricción del sueño. 1

2. Si TCC-I es insuficiente después de 2-4 semanas, agregar ramelteon 8 mg 30 minutos antes de acostarse. 1

3. Reevaluar después de 1-2 semanas: si no hay mejoría, verificar adherencia a TCC-I y descartar trastornos del sueño subyacentes (apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas). 1, 3

4. Monitorear signos de encefalopatía hepática en cada visita; suspender ramelteon si aparecen. 1, 2

5. Optimizar manejo de ascitis y electrolitos para minimizar contribución al insomnio. 2, 5

Errores Comunes a Evitar

• Nunca prescribir benzodiazepínicos o agonistas Z (zolpidem, eszopiclone) en Child-Pugh C, incluso en dosis bajas, por riesgo de encefalopatía mortal. 1, 2

• No usar antihistamínicos de venta libre que el paciente pueda auto-medicarse; educar sobre sus riesgos en cirrosis. 1, 3

• No iniciar hipnóticos sin implementar TCC-I primero, ya que la terapia conductual proporciona beneficios más duraderos. 1, 3

• No ignorar el propranolol como posible causa de síntomas psiquiátricos que pueden confundirse con encefalopatía o empeorar el insomnio. 4

• No olvidar que el insomnio persistente >7-10 días requiere evaluación de trastornos del sueño subyacentes como apnea obstructiva del sueño, común en cirróticos. 3