In a young, otherwise healthy endurance athlete with resting sinus bradycardia of 40‑50 bpm, how should I evaluate and manage it, both if asymptomatic and if symptomatic?

Bradicardia do Atleta

Em atletas jovens e saudáveis com bradicardia sinusal de repouso de 40-50 bpm, se assintomáticos, nenhuma intervenção é necessária e o marca-passo permanente está contraindicado, pois representa uma adaptação fisiológica normal ao treinamento de resistência. 1

Avaliação do Atleta Assintomático

Características Fisiológicas Normais

• Atletas bem condicionados apresentam tônus parassimpático dominante em repouso, resultando em frequências cardíacas que podem estar bem abaixo de 40 bpm, especialmente durante o sono (até 30 bpm). 1, 2
• Pausas sinusais até 2 segundos são comuns e não requerem avaliação adicional em atletas assintomáticos. 2, 3
• Bloqueio AV de primeiro grau e bloqueio AV de segundo grau Mobitz Tipo I ocorrem em aproximadamente 35% e 10% dos ECGs de atletas, respectivamente, e são considerados benignos quando assintomáticos. 2, 3

Quando NÃO Intervir (Classe III: Dano)

As diretrizes ACC/AHA/HRS de 2018 estabelecem contraindicações claras para marca-passo:

• Em indivíduos assintomáticos com bradicardia sinusal ou pausas sinusais secundárias ao tônus parassimpático fisiologicamente elevado, o marca-passo permanente NÃO deve ser realizado. 1
• Em pacientes com bradicardia sinusal relacionada ao sono ou pausas sinusais transitórias durante o sono, o marca-passo permanente NÃO deve ser realizado, a menos que outras indicações para marca-passo estejam presentes. 1
• Em pacientes com disfunção do nó sinusal assintomática, o marca-passo permanente NÃO deve ser realizado. 1

Características Tranquilizadoras

• Ausência de sintomas como tontura, síncope ou intolerância ao exercício. 2, 3
• Resposta adequada da frequência cardíaca durante o exercício, com normalização da FC e preservação da FC máxima. 2
• Reversibilidade da bradicardia com redução ou descontinuação do treinamento. 2

Avaliação do Atleta Sintomático

Sinais de Alerta Requerendo Avaliação Adicional

• Bradicardia profunda com FC <30 bpm durante horas de vigília. 2
• Pausas sinusais prolongadas >3 segundos durante horas de vigília. 2, 3
• Bloqueios AV de grau mais elevado (Mobitz Tipo II ou bloqueio de terceiro grau), que são raros em atletas e devem ser cuidadosamente avaliados. 2
• Sintomas como tontura, síncope ou intolerância ao exercício correlacionados temporalmente com bradicardia. 1, 2

Abordagem Diagnóstica para Sintomas

1. Estabelecer correlação temporal entre sintomas e bradicardia documentada - este é o ponto crucial para distinguir bradicardia fisiológica de patológica. 1
2. Monitorização prolongada com Holter ou monitor de eventos pode ser necessária para capturar episódios esporádicos. 1
3. Teste de esforço para avaliar resposta cronotrópica - a normalização da FC durante exercício indica bradicardia fisiológica. 2
4. Excluir causas reversíveis:
   • Anormalidades metabólicas ou disfunção endócrina 1
   • Efeitos medicamentosos (betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio não-dihidropiridínicos, antiarrítmicos) 2, 3
   • Apneia do sono (especialmente se bradicardia noturna) 4

Considerações Específicas por Idade

• Em atletas veteranos (>50 anos), a bradicardia pode progredir de fisiológica para patológica devido a:
  • Fibrose relacionada à idade do sistema de condução 2, 5
  • Remodelamento eletrofisiológico intrínseco cumulativo do nó sinusal 5
  • Doença arterial coronariana (preocupação cardiovascular predominante em atletas >35 anos) 2

Armadilhas Comuns a Evitar

Superdiagnóstico

• Não implantar marca-passo baseado apenas em FC baixa ou duração de pausa sem correlação com sintomas. 1, 2
• Complicações associadas à implantação de marca-passo variam de 3% a 7%, com implicações significativas a longo prazo para sistemas com eletrodos transvenosos. 1

Subdiagnóstico

• Não descartar toda bradicardia em atletas mais velhos como benigna - a idade é um fator de risco para progressão de bradicardia fisiológica para patológica. 2, 5
• Incompetência cronotrópica (incapacidade de atingir resposta adequada da FC ao esforço) pode indicar patologia em vez de adaptação fisiológica. 2

Fatores Genéticos Emergentes

• Evidências recentes sugerem que variação genética contribui para a função do nó sinusal em atletas de resistência, com atletas bradicárdicos apresentando escores de risco poligênico mais baixos para FC. 6
• Tanto a aptidão física quanto a genética contribuem para bradicardia em repouso, potencialmente influenciando quem desenvolve bradicardia mais profunda. 6

Manejo Prático

Para Atletas Assintomáticos (FC 40-50 bpm)

• Tranquilizar o paciente - esta é uma adaptação fisiológica normal. 1
• Nenhum teste adicional ou tratamento é necessário. 1, 2
• Evitar implantação desnecessária de marca-passo. 1, 2

Para Atletas Sintomáticos

• Documentar correlação temporal entre sintomas e bradicardia usando monitorização prolongada. 1
• Excluir causas reversíveis antes de considerar marca-passo. 1
• Marca-passo permanente pode ser considerado em pacientes minimamente sintomáticos com FC crônica <40 bpm enquanto acordados (Classe IIb). 1
• Marca-passo permanente é indicado quando há correlação clara entre sintomas e bradicardia documentada que não é reversível. 1

Considerações Especiais

• Se apneia do sono estiver presente, tratar a apneia do sono com CPAP em vez de implantar marca-passo - a frequência de episódios diminui com tratamento adequado. 4
• Bradicardia noturna isolada (mesmo <40 bpm ou pausas >5 segundos) não requer marca-passo se ocorrer apenas durante o sono. 1, 4