What non‑pharmacologic sleep‑hygiene and lifestyle recommendations can be given to a male patient with decompensated alcoholic cirrhosis (Child‑Pugh C), ascites‑related respiratory distress, insomnia, and who is taking propranolol, furosemide, and lactulose, when he has no access to formal psychotherapy?

Recomendaciones No Farmacológicas para Paciente con Cirrosis Alcohólica Descompensada, Ascitis e Insomnio

Prioridad Absoluta: Abstinencia de Alcohol

La abstinencia completa de alcohol es la intervención no farmacológica más importante y puede transformar radicalmente el pronóstico de este paciente. Los pacientes con cirrosis Child-Pugh C de origen alcohólico que dejan de beber tienen una supervivencia a 3 años de aproximadamente 75%, mientras que todos los que continúan bebiendo mueren en 3 años 1. La abstinencia puede resultar en mejoría dramática del componente reversible de la enfermedad hepática alcohólica en cuestión de meses, y la ascitis puede resolverse o volverse más responsiva al tratamiento médico 1.

Restricción de Sodio en la Dieta

Todos los pacientes con cirrosis y ascitis deben seguir una dieta con restricción moderada de sodio de 5-6.5 gramos por día (87-113 mmol de sodio), lo que equivale a una dieta sin sal añadida y evitando comidas precocinadas 1. Esta restricción de sodio—no la restricción de líquidos—es lo que resulta en pérdida de peso, ya que el líquido sigue pasivamente al sodio 1.

• La restricción más estricta puede acelerar la movilización de ascitis, pero no se recomienda porque es menos palatable y puede empeorar la desnutrición que usualmente está presente en estos pacientes 1
• El paciente debe recibir consejería nutricional específica sobre el contenido de sodio en los alimentos 1
• Evitar alimentos procesados, enlatados, embutidos, quesos curados, pan comercial, y condimentos con sal 1

Manejo de Líquidos

La restricción de líquidos NO es necesaria en la mayoría de los pacientes con cirrosis y ascitis 1. La hiponatremia crónica vista en pacientes cirróticos con ascitis rara vez es mórbida a menos que se corrija rápidamente 1.

• La restricción de líquidos (1-1.5 L/día) debe reservarse únicamente para pacientes con hiponatremia severa (sodio sérico <120-125 mmol/L) 1
• Los intentos de corregir rápidamente la hiponatremia con solución salina hipertónica pueden causar más complicaciones que la hiponatremia misma 1

Higiene del Sueño y Manejo del Insomnio Sin Psicoterapia

Para el insomnio en este paciente con cirrosis descompensada, las medidas de higiene del sueño son fundamentales, y si se requiere medicación, zolpidem a dosis reducida (5 mg) es la opción más segura, evitando absolutamente las benzodiazepinas 2.

Medidas específicas de higiene del sueño:

• Horario regular: Acostarse y levantarse a la misma hora todos los días, incluso los fines de semana 2
• Ambiente óptimo: Habitación oscura, silenciosa, fresca (16-19°C), y cama cómoda 2
• Evitar siestas diurnas: O limitarlas a máximo 20-30 minutos antes de las 3 PM 2
• Actividad física ligera: Caminar 20-30 minutos diarios, pero evitar ejercicio intenso 3-4 horas antes de dormir 2
• Evitar estimulantes: No cafeína después del mediodía, no nicotina, no alcohol (crítico en este paciente) 2
• Rutina relajante pre-sueño: 30-60 minutos antes de acostarse, realizar actividades tranquilas como lectura ligera o música suave 2
• Uso de la cama solo para dormir: No ver televisión, usar teléfono, o comer en la cama 2
• Regla de los 20 minutos: Si no puede dormir después de 20 minutos, levantarse y hacer una actividad tranquila hasta sentir sueño 2

Consideraciones especiales por la ascitis y dificultad respiratoria:

• Posición elevada: Dormir con la cabecera de la cama elevada 30-45 grados para reducir la dificultad respiratoria causada por la ascitis 2
• Almohadas adicionales: Usar múltiples almohadas para mantener el torso elevado 2
• Evitar comidas pesadas: No comer 2-3 horas antes de acostarse para reducir la distensión abdominal 2

Actividad Física y Reposo en Cama

Aunque tradicionalmente se recomienda reposo en cama (extrapolado de insuficiencia cardíaca), esto es impráctico y no hay estudios controlados que apoyen esta práctica 1. La postura erguida puede agravar la elevación de renina plasmática encontrada en pacientes cirróticos con ascitis, lo que teóricamente puede aumentar la avidez por sodio, pero esta preocupación teórica tendría que traducirse en resultados clínicamente relevantes antes de que se pueda recomendar el reposo en cama 1.

• Recomendación práctica: Actividad física ligera como caminar es beneficiosa, pero evitar esfuerzos extenuantes 2
• Mantener movilidad para prevenir complicaciones de inmovilización (trombosis, atrofia muscular, neumonía) 2

Monitoreo y Educación del Paciente

El paciente y sus familiares deben recibir educación sobre:

• Signos tempranos de encefalopatía hepática recurrente (confusión, cambios en el patrón de sueño, temblor) y acciones a tomar si ocurre 2
• Importancia de la adherencia a lactulose para lograr 2-3 deposiciones blandas al día 2
• Efectos de los medicamentos y la importancia de evitar medicamentos de venta libre sin consultar, especialmente AINEs y sedantes 2, 3
• Monitoreo del peso diario: pérdida de peso recomendada de 300-500 g/día en pacientes sin edema periférico 1
• Signos de alarma que requieren atención médica inmediata: sangrado, fiebre, confusión severa, dolor abdominal intenso 2

Medicamentos y Sustancias a Evitar Absolutamente

Estos medicamentos pueden precipitar o empeorar la encefalopatía hepática, insuficiencia renal, o sangrado:

• Benzodiazepinas: Contraindicadas absolutamente, precipitan encefalopatía hepática 2, 4, 3
• AINEs: Causan nefrotoxicidad, sangrado gástrico, y descompensación en cirrosis 2, 3
• Inhibidores de bomba de protones: Discontinuar a menos que haya indicación estricta actual, aumentan riesgo de infecciones 4
• Aminoglucósidos: Alto riesgo de insuficiencia renal 3, 5
• Opioides: Minimizar pero proporcionar control adecuado del dolor para prevenir hiperalgesia 2

Consideración de Trasplante Hepático

Dado que este paciente tiene cirrosis Child-Pugh C descompensada con ascitis, debe ser referido para evaluación de trasplante hepático, ya que para el momento en que la ascitis está presente en enfermedades hepáticas distintas al alcohol, estos pacientes pueden ser mejor servidos por trasplante que por terapia médica prolongada 1. Sin embargo, la abstinencia de alcohol sostenida (típicamente 6 meses) es un requisito previo para la evaluación de trasplante en la mayoría de los centros 1.