What is the recommended initial management for an adult with known diabetes presenting with altered mental status, polyuria, polydipsia, dehydration and severe hyperglycemia consistent with diabetic ketoacidosis (DKA) or hyperosmolar hyperglycemic state (HHS)?

Manejo Inicial de la Cetoacidosis Diabética y el Coma Hiperosmolar

Los pacientes adultos con diabetes que presentan estado mental alterado, poliuria, polidipsia, deshidratación e hiperglucemia severa requieren hospitalización inmediata con reanimación agresiva con líquidos isotónicos, insulina intravenosa continua y reposición cuidadosa de potasio, siendo la fluidoterapia la piedra angular del tratamiento en el estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS) y la insulina el componente crítico en la cetoacidosis diabética (DKA). 1, 2, 3

Evaluación Diagnóstica Inicial

Laboratorios inmediatos requeridos:

• Obtener glucosa plasmática, pH arterial o venoso, electrolitos séricos con brecha aniónica calculada, β-hidroxibutirato (método preferido para cetonas), BUN, creatinina, osmolalidad sérica efectiva (2 × [Na] + glucosa/18), uroanálisis con cetonas, hemograma completo y electrocardiograma 2, 3
• Realizar cultivos bacterianos (sangre, orina, garganta) si se sospecha infección, ya que es el factor precipitante más frecuente 2, 4

Criterios diagnósticos específicos:

• DKA: glucosa >250 mg/dL, pH arterial <7.3, bicarbonato sérico <15 mEq/L, cetonuria/cetonemia moderada-grande, y brecha aniónica >12 mEq/L 2, 3
• HHS: glucosa >600 mg/dL, pH arterial >7.3, bicarbonato >15 mEq/L, cetonuria/cetonemia mínima, osmolalidad sérica efectiva ≥320 mOsm/kg, y estado mental alterado o deshidratación severa 3
• Aproximadamente un tercio de las emergencias hiperglucémicas presentan características mixtas de DKA-HHS 1

Protocolo de Reanimación con Líquidos

Primera hora:

• Iniciar solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 mL/kg/hora (aproximadamente 1-1.5 L en el adulto promedio) para restaurar el volumen intravascular y la perfusión renal 2, 3
• El déficit típico de agua corporal total es de 6-9 L en DKA y aproximadamente 9 L (100-200 mL/kg) en HHS 2, 3

Después de la primera hora:

• Calcular el sodio sérico corregido agregando 1.6 mEq/L por cada 100 mg/dL de glucosa por encima de 100 mg/dL 2, 3
• Si el sodio corregido es normal o elevado, cambiar a NaCl 0.45% a 4-14 mL/kg/hora 2, 3
• Si el sodio corregido es bajo, continuar NaCl 0.9% a 4-14 mL/kg/hora 2, 3
• Trampa crítica: Limitar el cambio en la osmolalidad sérica a ≤3 mOsm/kg/hora para reducir el riesgo de edema cerebral 2

Cuando la glucosa cae:

• Cuando la glucosa plasmática alcanza ≈250 mg/dL (DKA) o ≈300 mg/dL (HHS), cambiar los líquidos IV a dextrosa al 5% con NaCl 0.45-0.75% mientras se mantiene la infusión de insulina 2, 3
• Trampa crítica: No detener la insulina cuando la glucosa cae; agregar dextrosa para prevenir hipoglucemia mientras se continúa la insulina hasta la resolución completa de la cetoacidosis 2

Manejo Crítico del Potasio

El agotamiento total de potasio corporal es universal en DKA (≈3-5 mEq/kg) y HHS (4-6 mEq/kg), incluso cuando el potasio sérico inicial parece normal o elevado. 2, 3

Protocolo basado en el nivel de potasio sérico:

• Si K⁺ <3.3 mEq/L: RETENER insulina y reponer potasio agresivamente a 20-40 mEq/hora hasta que K⁺ ≥3.3 mEq/L para prevenir arritmias fatales, paro cardíaco y debilidad de músculos respiratorios 2, 3
• Si K⁺ 3.3-5.5 mEq/L: Agregar 20-30 mEq de potasio por litro de líquido IV (aproximadamente 2/3 KCl + 1/3 KPO₄) una vez confirmado el gasto urinario adecuado 2, 3
• Si K⁺ >5.5 mEq/L: Retener potasio inicialmente pero monitorear cada 2-4 horas, ya que los niveles caerán rápidamente con la terapia de insulina 2
• Meta durante todo el tratamiento: Mantener potasio sérico entre 4-5 mEq/L 2, 3

Trampa crítica: Nunca iniciar insulina antes de excluir hipokalemia (K⁺ <3.3 mEq/L), ya que la insulina impulsa el potasio intracelularmente y puede precipitar hipokalemia potencialmente mortal 2

Terapia con Insulina

Para pacientes críticamente enfermos u obnubilados (DKA moderada-severa o HHS):

• Confirmar potasio sérico ≥3.3 mEq/L antes de iniciar insulina 2, 4
• Administrar bolo IV de insulina regular 0.1-0.15 U/kg, seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/hora 2, 4, 3
• Meta: Descenso de glucosa de 50-75 mg/dL por hora 2, 4
• Si la glucosa no disminuye ≥50 mg/dL en la primera hora a pesar de hidratación adecuada, duplicar la tasa de infusión de insulina cada hora hasta lograr un descenso constante 2, 3

Para DKA leve-moderada no complicada en pacientes hemodinámicamente estables y alertas:

• Los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos (0.15 U/kg cada 2-3 horas) combinados con manejo agresivo de líquidos son igualmente efectivos, más seguros y más costo-efectivos que la insulina IV 2
• Requiere reposición adecuada de líquidos, monitoreo frecuente de glucosa y tratamiento de infecciones concurrentes 2

Trampa crítica: Continuar la infusión de insulina hasta la resolución COMPLETA de la DKA (pH >7.3, bicarbonato ≥18 mEq/L, brecha aniónica ≤12 mEq/L) independientemente del nivel de glucosa 2, 3

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Extraer sangre cada 2-4 horas para electrolitos séricos, glucosa, BUN, creatinina, osmolalidad calculada y pH venoso 2, 3
• El pH venoso (típicamente ≈0.03 unidades menor que el arterial) y la brecha aniónica son adecuados para monitorear la resolución; los gases arteriales repetidos generalmente son innecesarios 2
• Método preferido para monitorear cetosis: Medición directa de β-hidroxibutirato en sangre, ya que los métodos de nitroprusiato solo detectan acetoacetato y acetona, perdiendo el cuerpo cetónico predominante 2

Criterios de Resolución

DKA resuelta cuando se cumplen TODOS los siguientes:

• Glucosa <200 mg/dL
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
• pH venoso >7.3
• Brecha aniónica ≤12 mEq/L 2, 3

HHS resuelto cuando:

• Estado mental mejora
• Hiperosmolaridad se resuelve
• Glucosa 250-300 mg/dL 3

Administración de Bicarbonato

El bicarbonato NO está recomendado para pacientes con DKA o HHS con pH >6.9-7.0, ya que múltiples estudios no muestran diferencia en la resolución de la acidosis o tiempo de alta, y puede empeorar la cetosis, causar hipokalemia y aumentar el riesgo de edema cerebral 2, 3

• Solo considerar 100 mmol de bicarbonato de sodio diluido en 400 mL de agua estéril, infundido a 200 mL/hora si pH <6.9 2

Transición a Insulina Subcutánea

Trampa crítica más común: Detener la insulina IV sin administración previa de insulina basal subcutánea causa hiperglucemia de rebote y cetoacidosis recurrente 2

Protocolo correcto:

• Administrar insulina basal (glargina, detemir o NPH) 2-4 horas ANTES de detener la infusión de insulina IV para prevenir hiperglucemia de rebote y cetoacidosis recurrente 2, 4, 3
• Una vez que el paciente pueda comer, iniciar un régimen de dosis múltiples usando combinación de insulina de acción corta/rápida más insulina de acción intermedia/prolongada 2
• Para pacientes recién diagnosticados, comenzar con dosis total diaria de insulina de aproximadamente 0.5-1.0 U/kg/día 2
• Evidencia reciente sugiere que agregar un análogo de insulina basal de dosis baja durante la infusión de insulina IV puede prevenir hiperglucemia de rebote sin aumentar el riesgo de hipoglucemia 2

Identificación y Tratamiento de Causas Precipitantes

Factores precipitantes comunes que deben buscarse y tratarse simultáneamente:

• Infección (más frecuente): obtener cultivos apropiados e iniciar antibióticos empíricos cuando se sospeche 2, 4, 3
• Infarto de miocardio: el dolor torácico en el contexto de DKA puede indicar un evento cardíaco precipitante 4
• Accidente cerebrovascular: evaluar déficits neurológicos focales 2
• Omisión o inadecuación de insulina 2
• Uso de inhibidores SGLT2: descontinuar inmediatamente y no reiniciar hasta 3-4 días después de lograr estabilidad metabólica 2
• Pancreatitis, trauma, terapia con glucocorticoides, embarazo 2

Consideraciones Especiales para HHS

• Debido a que el HHS se asocia con mayor depleción de volumen y típicamente es desencadenado por una enfermedad aguda, los individuos con HHS sospechado deben ser evaluados y tratados inmediatamente en el entorno hospitalario 1
• El cambio en el estado cognitivo es común en HHS, a diferencia de DKA donde los pacientes usualmente están alertas 1
• El HHS se desarrolla durante días a una semana, mientras que la DKA se desarrolla en horas a días 1
• Continuar la infusión de insulina hasta que el estado mental mejore y la hiperosmolaridad se resuelva 3

Trampas Críticas Adicionales a Evitar

• Monitoreo y reposición inadecuados de electrolitos, particularmente potasio, es una causa principal de mortalidad en DKA 2
• Corrección excesivamente rápida de la osmolalidad aumenta el riesgo de edema cerebral, particularmente en niños 2
• Interrupción de la infusión de insulina cuando los niveles de glucosa caen es una causa común de cetoacidosis persistente o empeoramiento 2
• No agregar dextrosa cuando la glucosa cae por debajo de 250 mg/dL mientras se continúa la terapia de insulina 2
• Tratamiento excesivamente entusiasta con insulina sin suplementación de glucosa puede llevar a hipoglucemia 2

Planificación del Alta

• Identificar proveedores de atención de diabetes ambulatoria antes del alta 2
• Educar a pacientes y familias sobre monitoreo de glucosa, administración de insulina y reconocimiento y tratamiento de hiperglucemia/hipoglucemia 2
• Asegurar que se prescriba un régimen de insulina apropiado con atención al acceso y asequibilidad de medicamentos 2
• Programar citas de seguimiento antes del alta 2