What is the appropriate initial evaluation and management for a patient presenting with bilateral heel and metatarsal pain?

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Evaluación y Manejo del Dolor Bilateral en Talón y Metatarso

Estudio Inicial de Imagen

Las radiografías simples con carga de peso del pie son el estudio de imagen inicial apropiado para evaluar dolor bilateral en talón y metatarso. 1, 2, 3

  • Las radiografías con carga de peso tienen una sensibilidad del 85% y especificidad del 95% para fascitis plantar, la causa más común de dolor en talón 1, 3
  • Las radiografías son útiles para excluir fracturas por estrés, espolones calcáneos, osteoartritis, y otras patologías óseas, aunque su sensibilidad inicial para fracturas por estrés es limitada (12-56%) 1, 2
  • No se recomienda iniciar con resonancia magnética, tomografía computarizada, o gammagrafía ósea como primer estudio 1

Evaluación Clínica Dirigida

Dolor en Talón

Localización específica del dolor:

  • Dolor plantar del talón: Sugiere fascitis plantar, especialmente si el dolor es peor con los primeros pasos de la mañana o al levantarse después de estar sentado prolongadamente 4, 5
  • Dolor posterior del talón: Indica tendinitis de Aquiles o bursitis retrocalcánea 2, 4
  • Dolor lateral del talón: Considerar deformidad de Haglund con bursitis, lesión del ligamento calcaneofibular, o fractura por estrés del calcáneo 2

Maniobras de examen físico clave:

  • Palpar la tuberosidad calcánea para sensibilidad aumentada con dorsiflexión pasiva de los dedos (fascitis plantar) 4
  • Realizar la prueba de compresión del calcáneo (apretar de medial a lateral) para detectar fractura por estrés 2
  • Palpar la inserción del tendón de Aquiles, el maléolo lateral, y el calcáneo posterosuperior 2

Dolor en Metatarso

Características del dolor metatarsal:

  • El dolor en la superficie plantar del antepié que irradia a los dedos sugiere metatarsalgia 5, 6
  • La metatarsalgia mecánica es la causa más frecuente y se relaciona con alteraciones de la mecánica de la marcha y anatomía del pie 6, 7
  • Evaluar para deformidades del primer y quinto rayo, así como de los dedos 6

Diagnósticos diferenciales importantes:

  • Neuroma de Morton (dolor en espacios intermetatarsales) 7
  • Enfermedad de Freiberg (necrosis ósea aséptica) 7
  • Fracturas por estrés metatarsales 7
  • Artritis reumatoide o psoriásica (especialmente en dolor bilateral) 7

Algoritmo de Manejo Inicial

Tratamiento Conservador de Primera Línea

Implementar todas las medidas simultáneamente: 3

  • Ejercicios de estiramiento de la fascia plantar y tendón de Aquiles 3, 5
  • Modificación de actividades y reposo relativo 3
  • AINEs para dolor e inflamación 3, 4
  • Crioterapia 3
  • Dispositivos ortopédicos (soportes de arco, almohadillas para talón) 3, 4
  • Pérdida de peso si está indicado 3
  • Calzado apropiado 3

Estudios Adicionales si Radiografías Negativas

Si el dolor persiste más de 1 semana con radiografías negativas o equívocas:

  • Para dolor de talón persistente: Resonancia magnética sin contraste o ultrasonido son apropiados como siguiente estudio 1, 2
  • Para dolor metatarsal persistente: Resonancia magnética sin contraste tiene mayor sensibilidad para detectar fracturas subcondrales tempranas de cabezas metatarsales 1
  • Para sospecha de fractura por estrés: Gammagrafía ósea con tecnecio o resonancia magnética si radiografías iniciales son negativas 2

Trampas Comunes a Evitar

  • No descartar fractura por estrés solo con radiografías iniciales negativas, ya que los síntomas frecuentemente preceden los hallazgos radiográficos 2
  • Reexaminar al paciente 3-5 días después de la lesión inicial si el edema excesivo limitó el examen inicial 2
  • Evitar inyecciones de corticosteroides cerca del tendón de Aquiles por riesgo de ruptura tendinosa 2, 3
  • Considerar causas sistémicas (artritis inflamatoria, infección, tumor) en pacientes con dolor bilateral, dolor en otras articulaciones, o síntomas prolongados inexplicables 4

Criterios de Referencia

Referir a especialista en pie y tobillo si: 3

  • No hay mejoría después de 6-8 semanas de tratamiento conservador apropiado
  • Se necesitan estudios de imagen avanzados o pruebas diagnósticas adicionales
  • Hay consideración de intervención quirúrgica
  • Presencia de banderas rojas: dolor constante en reposo, entumecimiento, aumento de edema/eritema (descartar infección o compresión nerviosa) 3

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Differential Diagnosis for Posterior and Lateral Heel Pain

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

3
Guideline

Calcaneal Spur Diagnosis and Treatment

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

4
Research

Diagnosing heel pain in adults.

American family physician, 2004

5
Research

Pain on the Plantar Surface of the Foot.

Deutsches Arzteblatt international, 2019

6
Research

Metatarsalgia.

The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2010

7
Research

[Forefoot pain].

La Revue du praticien, 2010

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