Tratamiento y Seguimiento de la Cefalea Crónica
Para un adulto con cefalea crónica (≥15 días al mes durante ≥3 meses), inicie anticuerpos monoclonales anti-CGRP (erenumab, fremanezumab o galcanezumab) como tratamiento preventivo de primera línea después de descartar y tratar la cefalea por sobreuso de medicamentos. 1, 2
Paso 1: Confirmar el Diagnóstico de Migraña Crónica
Antes de iniciar tratamiento preventivo, debe confirmar que el paciente cumple los criterios diagnósticos específicos:
- Cefalea presente ≥15 días al mes durante >3 meses 3, 1
- En ≥8 días al mes, la cefalea debe cumplir características migrañosas (unilateral, pulsátil, intensidad moderada-severa, agravada por actividad física rutinaria, con náusea/vómito o fotofobia/fonofobia) O responder positivamente a triptanes o derivados ergotamínicos 3, 1
- El paciente debe tener historia previa de al menos cinco ataques que cumplan criterios de migraña sin aura 3, 1
Paso 2: Descartar y Tratar Cefalea por Sobreuso de Medicamentos (MOH)
Este paso es crítico porque la terapia preventiva no será efectiva hasta que se resuelva el sobreuso:
MOH se diagnostica cuando el paciente usa:
Si hay MOH presente, debe suspender completamente el medicamento sobreutilizado ANTES de iniciar tratamiento preventivo 1
La International Headache Society enfatiza que el tratamiento preventivo fracasará si no se aborda primero el sobreuso 1
Paso 3: Implementar Diario de Cefalea
- Solicite al paciente llevar un diario de cefalea durante 4 semanas documentando: frecuencia de ataques, duración, intensidad, síntomas asociados y uso de medicamentos agudos 1
- Este diario es esencial para monitorear la respuesta al tratamiento y prevenir recaída en MOH 1
Paso 4: Iniciar Tratamiento Preventivo de Primera Línea
Anticuerpos monoclonales anti-CGRP (primera línea):
- Erenumab, fremanezumab o galcanezumab tienen recomendación "fuerte a favor" basada en metaanálisis de 6,979 pacientes 2
- Reducen los días de migraña en 2-4.8 días al mes comparado con placebo 1, 2
- Administración: inyección subcutánea mensual 2
- Perfil de tolerabilidad favorable con efectos sistémicos mínimos 2
- Precaución: Erenumab tiene advertencia post-comercialización por desarrollo o empeoramiento de hipertensión—monitoree presión arterial 2, 4
Topiramato (segunda línea):
- Es el único medicamento preventivo tradicional con evidencia específica en migraña crónica mediante ensayos controlados aleatorizados 2
- Dosis: iniciar 25 mg diarios, titular lentamente hasta 100-200 mg diarios en dosis divididas 1, 2
- Efectos adversos comunes: enlentecimiento cognitivo, parestesias, pérdida de peso, cálculos renales 2
- Recomendación "débil a favor" por la American Academy of Neurology 2
Paso 5: Optimizar Tratamiento Agudo Mientras Previene MOH
Límites estrictos para prevenir recurrencia de MOH:
- Triptanes/ergotamínicos: <10 días al mes 1
- Analgésicos simples (AINEs, acetaminofén): <15 días al mes 1
- Mantenga estos límites incluso cuando el paciente esté en terapia preventiva 1
Opciones de tratamiento agudo apropiadas:
- Triptanes, AINEs, acetaminofén o productos combinados con cafeína 5
- Gepantes y lasmiditan son alternativas 5
Paso 6: Evaluación de Respuesta al Tratamiento
- El beneficio completo de la terapia preventiva puede tardar 2-3 meses en manifestarse—no abandone el tratamiento prematuramente 2
- Inicie medicamentos preventivos a dosis bajas y titule lentamente durante 2-3 meses para evaluar beneficio clínico mientras minimiza efectos adversos 2
- Meta terapéutica: reducción ≥50% en días mensuales de migraña 3
Paso 7: Seguimiento a Largo Plazo
La migraña crónica es una condición dinámica:
- Los pacientes pueden revertir a migraña episódica pero también pueden retransformarse a migraña crónica, requiriendo monitoreo continuo 3, 1
- Mantenga estabilidad de tratamientos efectivos y evalúe regularmente cambios que requieran ajuste terapéutico 1
- Refiera a especialista en cefalea para casos refractarios a estrategias preventivas y agudas estándar 1, 5
Consideraciones Adicionales
Comorbilidades psiquiátricas:
- Depresión unipolar, trastorno bipolar, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno obsesivo-compulsivo frecuentemente acompañan la migraña crónica 6
- Estas condiciones deben reconocerse y tratarse junto con la cefalea para lograr éxito terapéutico completo 6
Terapias complementarias:
- Técnicas de relajación, terapia cognitivo-conductual, acupuntura y ejercicios cervicales pueden ser adjuntos útiles 7
Banderas rojas que requieren evaluación urgente:
- Cefalea en trueno, cefalea nueva después de los 50 años, empeoramiento con Valsalva, cefalea que despierta del sueño, cefalea progresivamente empeorando, fiebre o signos de infección, examen neurológico anormal 5