What is the recommended management of a septic abortion?

Manejo del Aborto Séptico

Prioridades Inmediatas

El tratamiento del aborto séptico requiere evacuación uterina urgente bajo cobertura antibiótica de amplio espectro, siendo la remoción del tejido infectado la intervención más crítica para reducir la mortalidad. 1, 2, 3

Evaluación Inicial Rápida

• Evalúe disfunción orgánica usando criterios qSOFA: alteración del estado mental, presión arterial sistólica ≤100 mmHg, frecuencia respiratoria ≥22/min 1
• Mida lactato sérico inmediatamente como marcador de hipoperfusión tisular 1
• Obtenga al menos dos hemocultivos antes de antibióticos, pero no retrase la administración de antibióticos más de 45 minutos 1, 4
• Realice examen físico completo buscando específicamente: fiebre, taquicardia, hipotensión, dolor abdominal bajo, sangrado vaginal, secreción cervical purulenta, y sensibilidad uterina 2, 3

Terapia Antimicrobiana (Dentro de 1 Hora)

Administre antibióticos intravenosos de amplio espectro dentro de 1 hora del reconocimiento, ya que cada hora de retraso aumenta la mortalidad en 7.6%. 1, 2

Regímenes Empíricos Recomendados

• Primera línea: Piperacilina-tazobactam como agente único, con cobertura del 93.3% de patógenos comunes 1, 5
• Alternativa superior: Ampicilina + gentamicina + metronidazol (cobertura más amplia según pruebas de susceptibilidad) 1, 5
• Use dosis máximas recomendadas durante la fase inicial dado el alto riesgo de mortalidad 1

Justificación: Los patógenos más comunes son bacterias vaginales habituales incluyendo Enterobacteriaceae (35%), Streptococci (31%), anaerobios, y ocasionalmente bacterias productoras de toxinas 5, 3. La cobertura debe incluir gram-negativos, anaerobios y potencialmente bacterias productoras de toxinas 1.

Reanimación con Líquidos

• Administre bolo de 30 mL/kg de cristaloides IV dentro de las primeras 3 horas para hipoperfusión inducida por sepsis o lactato ≥4 mmol/L 1
• Use cristaloides balanceados en lugar de solución salina 0.9% para evitar acidosis hiperclorémica 1
• Objetivos clínicos de perfusión mejorada: disminución de frecuencia cardíaca, aumento de presión arterial, mejoría del estado mental, mejoría de perfusión periférica, gasto urinario ≥0.5 mL/kg/hora 1

Evacuación Uterina Urgente

Realice evacuación uterina (legrado o aspiración) tan pronto como sea posible después del diagnóstico, incluso con tonos cardíacos fetales presentes. 1, 2, 3

• No retrase la evacuación quirúrgica esperando que los antibióticos funcionen - la mortalidad aumenta 7.6% por cada hora de retraso 1
• La evacuación debe realizarse bajo cobertura antibiótica de amplio espectro ya iniciada 1, 3
• Esta es la intervención más crítica: la remoción del tejido infectado y desvitalizado es el tratamiento causal principal 2, 3

Soporte Hemodinámico

• Si la hipotensión persiste a pesar de reanimación adecuada con líquidos, inicie vasopresores con objetivo de presión arterial media ≥65-70 mmHg 1
• Norepinefrina es el vasopresor de primera línea 1, 6
• Agregue epinefrina cuando se necesite un agente adicional para mantener presión arterial adecuada 6

Monitoreo Continuo

• Monitoree continuamente: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno, gasto urinario 1
• Evalúe marcadores de perfusión tisular: llenado capilar, moteado cutáneo, temperatura de extremidades, pulsos periféricos, estado mental 1
• Repita medición de lactato dentro de 2-6 horas si inicialmente estaba elevado 1

Trampas Críticas a Evitar

• NO retrase la evacuación quirúrgica esperando que los antibióticos funcionen - cada hora cuenta con aumento de mortalidad del 7.6% 1
• NO retrase antibióticos esperando resultados de cultivos - adminístrelos dentro de 1 hora 1
• NO continúe reanimación agresiva con líquidos sin respuesta hemodinámica - riesgo de edema pulmonar y aumento de presión intraabdominal 1
• NO subestime la gravedad basándose en presentación inicial - el tiempo medio hasta la muerte es solo 18 horas en casos severos 1

Duración del Tratamiento Antibiótico

Después de 48 horas de mejoría clínica (ausencia de fiebre <37.7°C, reducción del sangrado vaginal, dolor pélvico mínimo o ausente), los antibióticos pueden no ser necesarios. 7

• Evidencia de alta calidad muestra que antibióticos orales después de 48 horas de mejoría no agregan beneficio en abortos sépticos no complicados 7
• Criterios de mejoría clínica: ausencia de fiebre, sangrado vaginal reducido, dolor pélvico mínimo o ausente 7

Enfoque Multidisciplinario

• Involucre inmediatamente a especialistas en cuidados críticos y obstetricia-ginecología para optimizar resultados 2
• Establezca equipo multidisciplinario incluyendo medicina, cirugía, y medicina de emergencia 8

Consideraciones en Entornos con Recursos Limitados

• Si no se puede obtener acceso IV, use acceso intraóseo o antibióticos intramusculares 1
• Cloranfenicol puede ser superior a ampicilina más gentamicina en entornos con recursos limitados 1, 6
• Balance la reanimación adecuada con líquidos contra el riesgo de edema pulmonar si la ventilación mecánica no está disponible 1