Tratamiento y Seguimiento del Dolor Crónico de Pies
Enfoque Diagnóstico Inicial
La radiografía simple del pie es el estudio de imagen inicial obligatorio para todo paciente con dolor crónico de pies, independientemente de la causa sospechada, ya que excluye patología ósea alternativa y establece una evaluación basal de la arquitectura articular. 1, 2
Evaluación Clínica Específica
Antes de cualquier imagen, identifique elementos críticos en la historia:
- Características del dolor: localización exacta (antepié, mediopié, talón), momento de aparición (matutino sugiere fascitis plantar), y patrón temporal (mecánico vs inflamatorio) 2
- Factores de riesgo sistémicos: diabetes, obesidad, tabaquismo, consumo de alcohol, y enfermedades inflamatorias 2
- Comorbilidades específicas: enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal o hepática que limiten opciones terapéuticas 2
Examen Físico Dirigido
- Evaluación neuropática obligatoria: prueba de monofilamento de 10-g en ambos pies para detectar pérdida de sensibilidad protectora, especialmente en diabéticos 2
- Evaluación vascular: palpación de pulsos pedio dorsal y tibial posterior bilateralmente 2
- Evaluación sensorial: diapasón de 128-Hz para umbral vibratorio, sensibilidad al pinchazo, y reflejos aquíleos 2
Protocolo de Imagen
Primera Línea: Radiografía Simple
Obtenga radiografías estándar de tres vistas (anteroposterior, oblicua, lateral) de ambos pies con carga de peso cuando sea posible, ya que aumentan la detección de desalineación sutil y patología relacionada con estrés 1, 2, 3. La sensibilidad para patología ósea es del 80-100% para coaliciones tarsales y fracturas evidentes 1, 2.
Advertencia crítica: Las radiografías tienen solo 12-56% de sensibilidad para fracturas por estrés, por lo que la imagen negativa no excluye esta patología 1, 3.
Imagen Avanzada: Cuándo Ordenarla
Resonancia magnética sin contraste está indicada cuando:
- Radiografías negativas pero alta sospecha clínica de fractura por estrés 2, 4
- Sospecha de patología de tejidos blandos (neuroma de Morton, bursitis intermetatarsiana, lesión de placa plantar) 2, 4
- Evaluación de edema de médula ósea o cambios erosivos tempranos 3
Ultrasonido es una alternativa equivalente para:
No ordene gammagrafía ósea, TC, o RM como primer estudio de imagen en dolor crónico de pie de etiología desconocida 1.
Estrategia de Tratamiento por Causa
Dolor Plantar del Talón (Fascitis Plantar)
El manejo inicial es siempre conservador y debe incluir:
- Fisioterapia con ejercicios de estiramiento: enfocados en gastrocnemios y tendón de Aquiles, ya que la rigidez de estos músculos es el principal factor de sobrecarga mecánica 5, 6
- Descarga: modificación de calzado con soporte adecuado del arco y dispositivos ortóticos para redistribuir presión 4, 5
- AINEs: para manejo del dolor y reducción de inflamación 4, 5
En casos refractarios (después de 6-8 semanas de tratamiento conservador):
Consideración especial en diabéticos: El manejo general no difiere, pero requiere vigilancia estrecha por riesgo de complicaciones 5.
Metatarsalgia y Dolor del Antepié
Las causas mecánicas (metatarsalgia estática) son las más frecuentes 7:
- Patología del primer radio: hallux valgus, hallux rigidus, patología sesamoidea
- Segundo, tercer y cuarto radio: síndrome del segundo radio, enfermedad de Freiberg, neuroma de Morton, fracturas por estrés metatarsianas, bursitis intermetatarsiana 7
- Quinto radio: bursitis lateral, quintus varus 7
Tratamiento conservador prioritario:
- Calzado apropiado con ancho adecuado 4
- Ortesis para redistribuir presión 4
- AINEs para dolor e inflamación 4
Dolor del Quinto Dedo
- Manejo conservador inicial: calzado adecuado, ortesis, AINEs 4
- Referir a cirugía ortopédica si: fracturas desplazadas, fracturas abiertas o luxaciones, dolor persistente después de 6-8 semanas de tratamiento conservador, o sospecha de enfermedad sistémica 4
Pruebas de Laboratorio
Ordene estudios de laboratorio solo si sospecha enfermedad sistémica:
- Biometría hemática completa y marcadores inflamatorios: si sospecha artritis reumatoide, artritis psoriásica, o gota 2, 7
- Glucosa en ayuno o HbA1c: si sospecha neuropatía periférica 2
- Ácido úrico: si presenta características clínicas de gota 3
Seguimiento Estructurado
Evaluación a 4-6 Semanas
- Reevaluar respuesta al tratamiento conservador
- Si no hay mejoría, considerar imagen avanzada (RM o ultrasonido) 2, 4
- Ajustar terapia física y ortesis según respuesta
Evaluación a 8-12 Semanas
- Si persiste dolor a pesar de tratamiento conservador óptimo, referir a especialista (ortopedia, podología, o reumatología según causa) 4
- Considerar inyecciones de corticosteroides para fascitis plantar refractaria 5
Monitoreo a Largo Plazo en Diabéticos
- Evaluación trimestral de sensibilidad protectora con monofilamento 2
- Vigilancia continua de integridad de piel y pulsos periféricos 2
- Educación sobre calzado apropiado y prevención de úlceras
Errores Comunes a Evitar
- No omitir radiografías incluso con hiperuricemia conocida o diagnóstico clínico "obvio", ya que debe excluirse patología alternativa primero 3
- No ordenar radiografías de tobillo para dolor de pie; se requieren vistas estándar del pie para visualización adecuada de estructuras del mediopié y antepié 3
- No pasar por alto fracturas por avulsión pequeñas en radiografías 4
- No obtener vistas sin carga de peso cuando están indicadas, ya que esto reduce detección de patología sutil 2, 3
- No subestimar el impacto del calzado apropiado en el manejo de síntomas 4
- No confiar únicamente en radiografías para fracturas por estrés debido a su baja sensibilidad (12-56%) 1, 3