What is the recommended treatment and dosing for diabetic peripheral neuropathy?

Tratamiento y Dosis para Neuropatía Diabética

Para el dolor neuropático diabético, inicie pregabalina 150 mg/día (50 mg tres veces al día) y aumente a 300 mg/día en una semana, o duloxetina 60 mg una vez al día, ambos agentes de primera línea aprobados por la FDA con evidencia de nivel A. 1, 2, 3

Agentes de Primera Línea y Dosificación

Pregabalina (Aprobada por FDA)

• Dosis inicial: 50 mg tres veces al día (150 mg/día) 3
• Dosis objetivo: 100 mg tres veces al día (300 mg/día) dentro de la primera semana 1, 3
• Dosis máxima: 300 mg/día - NO exceda esta dosis ya que dosis de 600 mg/día no proporcionan beneficio adicional y son significativamente menos toleradas 1, 3
• NNT (número necesario a tratar): 4.0-5.9 para lograr ≥50% de reducción del dolor 1, 4
• Contraindicaciones relativas: Evite en pacientes con edema periférico significativo o insuficiencia renal (ClCr <60 mL/min) 1

Duloxetina (Aprobada por FDA)

• Dosis estándar: 60 mg una vez al día 1, 2
• Dosis máxima: 120 mg/día si es necesario después de 4-6 semanas 1, 2
• NNT: 4.9-5.2 para lograr ≥50% de reducción del dolor 1, 4
• Ventaja adicional: Preferida en pacientes con depresión comórbida 1, 4
• Contraindicación absoluta: Enfermedad hepática o cirrosis 1, 2
• Precaución: Monitoree presión arterial y hipotensión ortostática 4

Gabapentina (Alternativa de Primera Línea)

• Rango de dosis: 900-3600 mg/día en dosis divididas 5, 1
• Dosis típica: 300-1200 mg tres veces al día 5
• Ventaja: Opción genérica de menor costo 6
• Limitación: Requiere dosis más altas que pregabalina y titulación más lenta 1

Agentes de Segunda Línea

Antidepresivos Tricíclicos

• Amitriptilina: 10-75 mg al acostarse 5
• Nortriptilina: 25-75 mg al acostarse 5
• Imipramina: 25-75 mg al acostarse 5
• NNT: 1.5-3.5 4
• Contraindicaciones: Pacientes ≥65 años, glaucoma, hipotensión ortostática, enfermedad cardiovascular 1

Bloqueadores de Canales de Sodio

• Carbamazepina: 200-400 mg tres veces al día 5
• Lamotrigina: Considere cuando fallen agentes de primera línea 1

Terapias Tópicas (Adyuvantes)

• Crema de capsaicina: 0.025-0.075% aplicada 3-4 veces al día 5, 1
• Parches de lidocaína: Para dolor focal 1

Algoritmo de Tratamiento

Paso 1: Optimización del Control Glucémico

• Meta de HbA1c: 6-7% para prevenir progresión (no revierte daño existente) 1, 6
• Controle presión arterial y dislipidemia como factores de riesgo independientes 1
• Corrija deficiencia de vitamina B12, especialmente en pacientes con metformina 1

Paso 2: Selección del Agente Inicial

• Elija duloxetina si: Depresión comórbida presente, edema periférico presente, o función renal comprometida 1, 4
• Elija pregabalina si: Función renal normal (ClCr ≥60 mL/min), sin edema significativo, sin depresión 1
• Elija gabapentina si: Costo es una preocupación principal 6

Paso 3: Titulación y Monitoreo

• Evalúe respuesta al dolor usando escala numérica (0-10) en cada visita 1
• Si respuesta inadecuada después de 4-6 semanas con dosis terapéuticas, considere:
  • Aumentar dosis (duloxetina a 120 mg/día) 1, 2
  • NO aumente pregabalina más allá de 300 mg/día 1, 3

Paso 4: Terapia Combinada

• Si monoterapia es inadecuada, agregue un segundo agente de primera línea (ej. pregabalina + duloxetina) en lugar de simplemente aumentar la dosis 1
• La combinación de dosis bajas proporciona mayor alivio del dolor con menos efectos adversos que escalar dosis única 1

Paso 5: Casos Refractarios

• Refiera a neurología o especialista en dolor cuando el dolor permanezca inadecuadamente controlado después de ensayos de al menos dos medicamentos de primera línea a dosis terapéuticas 1
• Considere estimulación de médula espinal para dolor refractario (recientemente aprobada por FDA) 1

Errores Críticos a Evitar

• NO prescriba opioides (incluyendo tramadol o tapentadol) para dolor neuropático diabético crónico - recomendación fuerte en contra debido a riesgo de adicción y falta de evidencia de eficacia a largo plazo 1
• NO exceda pregabalina 300 mg/día - dosis más altas no mejoran analgesia y aumentan significativamente efectos adversos 1, 3
• NO descuide el examen de pies: Realice prueba anual con monofilamento de 10-g y diapasón de 128-Hz para detectar pérdida de sensación protectora, que predice riesgo de úlcera y amputación 1
• NO atribuya toda neuropatía a diabetes: Descarte causas alternativas (hipotiroidismo, enfermedad renal, toxicidad por alcohol, medicamentos neurotóxicos, deficiencia de B12, malignidad) 1
• NO use duloxetina en enfermedad hepática - contraindicación absoluta 1, 2
• NO use antidepresivos tricíclicos en pacientes ≥65 años o con glaucoma, hipotensión ortostática o enfermedad cardiovascular 1

Cuidado Integral de Pies

• Examen completo anual con monofilamento de 10-g, diapasón de 128-Hz, palpación de pulsos pedios e inspección visual 1
• Educación sobre autocuidado: inspección diaria de pies, higiene apropiada, calzado adecuado 1
• Refiera a podiatría para pacientes de alto riesgo con pérdida de sensación protectora, deformidades estructurales o historia de complicaciones previas 1

Consideraciones Especiales

• Insuficiencia renal: Evite pregabalina y gabapentina si ClCr <60 mL/min; prefiera duloxetina con precaución 1, 2
• Pacientes geriátricos: Inicie duloxetina a 30 mg/día por 2 semanas antes de aumentar a 60 mg/día 2
• Neuropatía autonómica concurrente: Evalúe hipotensión ortostática que puede empeorar con duloxetina 4, 6