How should I evaluate and initially manage an adult presenting with acute fever, headache, neck stiffness, altered mental status, photophobia, and vomiting suggestive of meningitis?

Diagnóstico y Manejo Inicial de Meningitis Aguda en Adultos

Recomendación Principal

Todo paciente con sospecha de meningitis debe ser referido inmediatamente al hospital para evaluación urgente y consideración de punción lumbar, con llegada idealmente dentro de una hora desde la evaluación inicial. 1

Características Clínicas para Documentar

Síntomas Cardinales

• Documente la presencia o ausencia de: cefalea, fiebre, rigidez de nuca, estado mental alterado, erupción cutánea (de cualquier tipo), convulsiones y signos de shock (hipotensión, llenado capilar prolongado). 1
• La tríada clásica (fiebre, rigidez de nuca, estado mental alterado) está presente en menos del 50% de los casos de meningitis bacteriana, por lo que su ausencia NO excluye el diagnóstico. 1, 2, 3
• El 95% de los pacientes tienen al menos dos de cuatro síntomas: cefalea, fiebre, rigidez de nuca o estado mental alterado. 2, 4

Frecuencia de Signos Individuales

• La cefalea ocurre en 58-87% de adultos con meningitis. 2
• La fiebre está presente en 77-97% de casos, pero puede estar ausente especialmente en ancianos. 2
• La rigidez de nuca se observa en 65-83% de adultos, con sensibilidad de solo 31%. 2
• El estado mental alterado ocurre en 54-69% de adultos. 2

Hallazgos que Sugieren Etiología Específica

• Una erupción petequial o purpúrica indica meningococo en >90% de casos cuando está presente con meningitis. 2
• Las convulsiones ocurren en 10-25% de adultos con meningitis bacteriana. 2
• Los déficits neurológicos focales ocurren en 11-34% de meningitis bacteriana y son poco comunes en meningitis viral. 2, 3

Trampas Diagnósticas Críticas

Signos Físicos No Confiables

• NO confíe en los signos de Kernig y Brudzinski para el diagnóstico: tienen sensibilidad de solo 5-11% y NO pueden descartar meningitis. 1, 2, 3
• Los síntomas individuales como fiebre, vómito, cefalea y rigidez de nuca son discriminadores pobres cuando se consideran independientemente. 1

Presentaciones Atípicas por Edad

• Los pacientes ancianos (>65 años) tienen mayor probabilidad de presentar alteración de la conciencia pero MENOR probabilidad de tener rigidez de nuca o fiebre. 1, 2
• En ancianos, considere Listeria monocytogenes o neumococo como patógenos más probables. 1, 2

Algoritmo de Manejo Inicial

Paso 1: Evaluación Inmediata

• Si hay sospecha de meningitis bacteriana, inicie antibióticos empíricos INMEDIATAMENTE, independientemente de si se ha realizado imagen o punción lumbar. 2
• Obtenga hemocultivos antes de antibióticos, pero NO retrase el tratamiento esperando resultados. 5

Paso 2: Régimen Antibiótico Empírico

Adultos <50 años inmunocompetentes:

• Ceftriaxona 2g IV cada 12 horas para cubrir S. pneumoniae y N. meningitidis. 2, 6
• Agregue vancomicina si hay sospecha de trombosis del seno cavernoso séptico (S. aureus). 2

Adultos >50 años O con factores de riesgo (inmunocomprometidos, alcohólicos, diabéticos):

• Ceftriaxona 2g IV cada 12 horas MÁS ampicilina 2g IV cada 4 horas para cubrir Listeria monocytogenes. 2, 7

Meningitis bacteriana confirmada o altamente sospechada:

• Dosis de ceftriaxona: 2g IV cada 12 horas (dosis total diaria no debe exceder 4g). 6
• Dosis de ampicilina: 150-200 mg/kg/día en dosis divididas cada 3-4 horas para meningitis bacteriana. 7

Paso 3: Análisis del LCR

• El examen del líquido cefalorraquídeo permanece como la prueba diagnóstica principal con la mayor precisión (AUC 0.95) para meningitis bacteriana. 2
• Realice punción lumbar inmediatamente a menos que esté contraindicada. 2

Consideraciones Especiales

Cuándo Sospechar Meningitis Tuberculosa

• Considere tuberculosis meníngea en pacientes con inicio subagudo de síntomas (cefalea, fiebre, rigidez de nuca) con o sin parálisis de nervios craneales. 8
• La parálisis del sexto nervio craneal es distintiva de tuberculosis meníngea, ocurriendo en más de un tercio de pacientes. 8
• Inicie tratamiento antituberculoso basándose en sospecha clínica debido al alto riesgo de mortalidad y morbilidad neurológica con tratamiento retrasado. 8

Diferenciación Bacteriana vs. Viral

• La presencia de confusión o estado mental alterado debe aumentar la sospecha de meningitis bacteriana o encefalitis viral en lugar de meningitis viral simple. 3
• Las características clínicas por sí solas NO pueden distinguir confiablemente entre meningitis viral y bacteriana; proceda con evaluación diagnóstica apropiada. 3

Errores Comunes a Evitar

• NO asuma meningitis viral cuando hay alteraciones del examen neurológico; tales hallazgos justifican investigación para meningitis bacteriana o encefalitis. 3
• NO retrase antibióticos esperando imagen cerebral o punción lumbar; el tratamiento temprano se asocia con mejor pronóstico. 9, 5
• NO descarte meningitis por ausencia de la tríada clásica; use la combinación de síntomas cardinales para guiar decisiones. 2, 4