What diagnostic workup should be performed to differentiate bacterial from viral meningitis and what findings are expected on each test?

Diagnóstico de Meningite: Diferenciação entre Bacteriana e Viral

Abordagem Diagnóstica Imediata

A punção lombar com análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é o exame essencial e deve ser realizada imediatamente em todos os pacientes com suspeita de meningite, seguida de marcadores séricos inflamatórios (PCR e procalcitonina) para auxiliar na diferenciação entre etiologia bacteriana e viral. 1

Exames a Solicitar

1. Análise do LCR (Essencial)

Parâmetros básicos obrigatórios:

• Contagem de células e diferencial - identifica pleocitose e predomínio celular 1
• Glicose do LCR - valor absoluto e relação LCR/sangue 1
• Proteína do LCR 1
• Coloração de Gram - sensibilidade 60-90%, especificidade 97% 1
• Cultura do LCR - sensibilidade 70-85% sem antibiótico prévio 1
• Lactato do LCR - excelente para diferenciação 1, 2

Testes microbiológicos adicionais:

• PCR multiplex para patógenos bacterianos - sensibilidade 87-100%, especificidade 98-100% 3
• PCR para vírus (HSV-1, HSV-2, VZV, enterovírus) - identifica 90% dos casos virais 4

2. Marcadores Séricos Inflamatórios

• Proteína C-reativa (PCR) - solicitar imediatamente 1
• Procalcitonina sérica - excelente discriminador 1, 2, 5

3. Hemoculturas

• Duas amostras antes dos antibióticos - positividade: 75% pneumococo, 50-90% H. influenzae, 40-60% meningococo 1

Achados Esperados: Meningite Bacteriana vs Viral

Meningite Bacteriana - Achados Típicos

Parâmetros do LCR com 99% de certeza diagnóstica (qualquer um presente): 1, 3

• Glicose LCR <34 mg/dL (<1,9 mmol/L)
• Relação LCR/sangue <0,23
• Proteína >120 mg/dL (>1,2 g/L)
• Leucócitos >12.000 células/mm³
• Neutrófilos >11.000 células/mm³

Outros achados característicos:

• Aspecto turvo ou purulento 1, 4
• Predomínio de neutrófilos (80-95% dos casos) 1
• Pressão de abertura elevada 1, 3
• Lactato LCR ≥35 mg/dL (≥3,5 mmol/L) - sensibilidade 93%, especificidade 96% 3, 2
• Gram positivo em 60-90% (varia por patógeno: 90% pneumococo, 86% H. influenzae, 75% meningococo) 1

Marcadores séricos:

• PCR >20 mg/L - sensibilidade 96%, especificidade 93%, valor preditivo negativo 99% 3
• Procalcitonina 1-2 ng/mL ou maior - excelente discriminador 2, 6

Meningite Viral - Achados Típicos

Parâmetros do LCR característicos: 4

• Aspecto límpido (não turvo)
• Leucócitos 5-1.000 células/μL (raramente >2.000)
• Predomínio linfocítico (exceto fase inicial de enterovírus, onde pode haver neutrófilos)
• Proteína levemente elevada (tipicamente <0,6 g/L)
• Glicose normal ou levemente baixa
• Relação LCR/plasma glicose normal ou levemente baixa, mas >0,36 4, 3
• Pressão de abertura normal ou levemente elevada 4, 3
• Lactato LCR <35 mg/dL (<3,5 mmol/L) 3, 2

Marcadores séricos:

• PCR <20 mg/L 3
• Procalcitonina <1 ng/mL 2, 6

Algoritmo de Decisão Clínica

Passo 1: Avaliação Imediata de Segurança para Punção Lombar

Realizar TC de crânio ANTES da punção lombar apenas se: 1

• Glasgow <10
• Déficit neurológico focal
• Convulsões de início recente
• Imunocomprometimento grave

IMPORTANTE: Iniciar antibióticos empiricamente ANTES da TC se houver atraso, meta de tratamento em 1 hora 1

Passo 2: Interpretação dos Resultados do LCR

Se QUALQUER critério de 99% de certeza presente → Meningite Bacteriana confirmada:

• Iniciar/continuar antibióticos imediatamente 1, 3
• Adicionar dexametasona se ainda não iniciada 1

Se glicose LCR >2,6 mmol/L E relação LCR/sangue >0,36 E proteína <0,6 g/L:

• Meningite bacteriana improvável 7, 3
• Considerar etiologia viral, especialmente se predomínio linfocítico 4

Se lactato LCR <35 mg/dL (<3,5 mmol/L):

• Exclui meningite bacteriana com alta confiança 3, 2

Passo 3: Integração com Marcadores Séricos

Combinação de PCR sérica + proteína LCR:

• Área sob curva ROC 0,998 com sensibilidade 100% e especificidade 97,1% 5
• PCR <20 mg/L + proteína LCR <0,6 g/L + relação glicose >0,36 → considerar suspender antibióticos em casos selecionados com Gram negativo 1, 3

Procalcitonina:

• >2 ng/mL → sensibilidade 100%, especificidade 66% para bacteriana 6
• Combinada com parâmetros LCR melhora acurácia diagnóstica 5

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Antibiótico Prévio

• Reduz sensibilidade da cultura em 10-20% 1
• Esterilização do LCR: 2 horas para meningococo, 4 horas para pneumococo 3
• Lactato LCR perde sensibilidade (<50%) após antibióticos 3
• Parâmetros citoquímicos permanecem informativos por 48 horas 3
• Solução: Sempre coletar LCR e hemoculturas ANTES dos antibióticos, mas nunca atrasar tratamento para isso 1

Fase Inicial da Meningite Viral

• 10% das meningites bacterianas apresentam predomínio linfocítico 1
• Meningite viral por enterovírus pode ter neutrófilos inicialmente 4
• Solução: Não confiar apenas no diferencial celular; usar lactato LCR, glicose e marcadores séricos 3, 2

LCR Normal em Fase Precoce

• 5-10% das encefalites virais (especialmente HSV) têm LCR inicial normal 4
• Solução: Repetir punção lombar em 24-48 horas se suspeita clínica alta 4

Punção Traumática

• Eleva falsamente leucócitos e proteínas 7
• Solução: Usar relação glicose LCR/sangue e lactato LCR, que não são afetados 1, 7

Hiperglicemia

• Glicose LCR absoluta perde confiabilidade 3
• Solução: Sempre calcular relação LCR/sangue (<0,23 = bacteriana com 99% certeza) 1, 3

Quando NÃO Suspender Antibióticos

Nunca suspender antibióticos baseado apenas em: 1

• Ausência da tríade clássica (febre, rigidez nucal, alteração mental) - presente em apenas 44-51% 3
• Sinais de Kernig/Brudzinski negativos - sensibilidade apenas 9-11% 3
• Um único parâmetro isolado do LCR

Manter antibióticos se houver QUALQUER dúvida diagnóstica - o risco de morbimortalidade da meningite bacteriana não tratada supera amplamente os riscos dos antibióticos 1