What are the recommended doses of aluminum hydroxide for antacid use in adults and children, and for phosphate binding in adults with chronic kidney disease, including adjustments for severe renal impairment?

Dosis de Hidróxido de Aluminio

Recomendación Principal

El hidróxido de aluminio NO debe utilizarse como quelante de fosfato a largo plazo debido al riesgo significativo de toxicidad por aluminio, enfermedad ósea y encefalopatía; si se usa, debe limitarse a períodos muy cortos (máximo 4 semanas) en dosis de 1.425-2.85 g/día en adultos, con monitoreo estricto de niveles séricos de aluminio cada 6 meses. 1, 2

Dosis Específicas por Indicación

Para Uso como Antiácido en Adultos

• Dosis estándar: 1.425-2.85 g diarios divididos en múltiples tomas 2
• Aproximadamente 6 g/día en estudios clínicos (divididos en 3 tomas) 3
• Debe tomarse 10-15 minutos antes o durante las comidas para máxima efectividad 1

Para Quelación de Fosfato en Enfermedad Renal Crónica (Uso Restringido)

Adultos:

• Dosis máxima segura: 2.85 g/día (~40 mg/kg/día de aluminio elemental) por períodos no mayores a 4 semanas 1, 2
• Esta dosis equivale aproximadamente a 2 cápsulas de Alucap™ tres veces al día 1
• Advertencia crítica: Incluso dosis consideradas "bajas" causan acumulación de aluminio con el tiempo 1

Población Pediátrica:

• Dosis máxima: 30 mg/kg/día de peso corporal 1, 2, 4
• Evidencia contundente: Un estudio prospectivo demostró que incluso esta dosis "segura" causó aumentos significativos en niveles séricos de aluminio después de solo 12 meses en niños con enfermedad renal crónica en diálisis peritoneal 1, 4
• Los niveles de aluminio plasmático aumentaron de 22.4 ± 30 μg/L a 57.8 ± 13 μg/L después de 12 meses 1

Contraindicaciones Absolutas y Precauciones Críticas

Pacientes que NO Deben Recibir Hidróxido de Aluminio

• Insuficiencia renal severa (depuración de creatinina <20 mL/min) sin diálisis 2
• Pacientes con niveles séricos de aluminio >60 μg/L 1, 2
• Pacientes con PTH intacta <150 pg/mL (enfermedad ósea de bajo recambio) 1
• Hipercalcemia o calcificación vascular severa 1

Interacciones Peligrosas

NUNCA combinar con compuestos que contengan citrato (Alka-Seltzer™, Citracal™, jugo de naranja), ya que el citrato aumenta dramáticamente la absorción intestinal de aluminio y puede precipitar toxicidad aguda 1, 2

Monitoreo Obligatorio Durante el Tratamiento

Frecuencia de Laboratorios

• Niveles séricos de aluminio: Cada 6 meses durante el tratamiento 1, 2
• Punto de corte crítico: Niveles >60 μg/L tienen 82% de sensibilidad y 86% de especificidad para detectar enfermedad ósea por aluminio 1
• Niveles de riesgo extremo: >200 μg/L requieren diálisis intensiva (6 días/semana) antes de considerar quelación con deferoxamina 1

Signos de Toxicidad por Aluminio

Manifestaciones óseas:

• Osteomalacia resistente a vitamina D con dolor óseo 5
• Fracturas por estrés en costillas, fémur, vértebras 5
• Miopatía proximal 5

Manifestaciones neurológicas:

• Dificultad del habla progresando a mutismo 5
• Muecas faciales, convulsiones multifocales 5
• Encefalopatía dialítica franca 1, 6

Manifestaciones hematológicas:

• Anemia microcítica hipocrómica resistente a eritropoyetina 5, 6

Alternativas Superiores

Primera Línea en Enfermedad Renal Crónica

Quelantes no cálcicos, no magnésicos, no alumínicos (como sevelamer) son la terapia de elección 1

• Evitan la carga de calcio en pacientes con enfermedad ósea de bajo recambio 1
• No causan acumulación tóxica 1
• Reducen niveles de colesterol LDL como beneficio adicional 1

Carbonato de calcio es superior al hidróxido de aluminio:

• Más efectivo para controlar hiperfosfatemia 4
• Mejora las lesiones esqueléticas del hiperparatiroidismo secundario 4
• No causa acumulación de aluminio 4
• Dosis: 2.5-12 g/día según niveles de fósforo sérico 4

Algoritmo de Decisión para Uso Excepcional

Considerar hidróxido de aluminio SOLO si:

1. Fósforo sérico >7.0 mg/dL (2.26 mmol/L) refractario a otros quelantes 1
2. Y duración planificada ≤4 semanas 1
3. Y niveles basales de aluminio sérico <60 μg/L 1
4. Y función renal preservada O paciente en diálisis con agua ultrapura (aluminio en dializado <5 μg/L) 1
5. Y sin ingesta concomitante de citrato 1

Si se usa:

• Iniciar con la dosis mínima efectiva 1
• Medir aluminio sérico a las 4 semanas 1
• Suspender inmediatamente si aluminio >60 μg/L 1
• Cambiar a quelante alternativo lo antes posible 1

Evidencia de Acumulación Progresiva

La relación entre dosis acumulativa de hidróxido de aluminio y contenido de aluminio óseo es casi lineal (r = 0.80-0.83) 1. Un estudio poblacional de 289 pacientes demostró que la dosis acumulativa es una variable continua que predice el riesgo de enfermedad ósea por aluminio, con diferencias significativas con solo 1 kg de hidróxido de aluminio acumulado (equivalente a 2 cápsulas tres veces al día durante 1 año) 1. Entre pacientes italianos en hemodiálisis, 93% de aquellos con niveles séricos de aluminio >60 μg/L tenían contenido de aluminio óseo >60 μg/kg de peso seco 1.

Consideraciones Especiales en Poblaciones Vulnerables

Ancianos: Requieren dosis menores debido al mayor riesgo de efectos adversos 2

Lactantes prematuros y niños con uremia congénita: Grupos de riesgo elevado para intoxicación sistémica por aluminio; evitar completamente 5

Embarazo y lactancia: No hay datos suficientes; usar solo si el beneficio supera claramente el riesgo 2