In a 69‑year‑old obese male with early‑stage avascular necrosis of the femoral head (≤30% involvement, no collapse), what is the appropriate alendronate dose, the preferred bisphosphonate, and its commercial name in Brazil?

Dose de Alendronato e Melhor Bisfosfonato para Necrose Avascular da Cabeça Femoral

Para um homem de 69 anos com necrose avascular precoce da cabeça femoral (≤30% de envolvimento, sem colapso), recomendo terapia combinada com alendronato oral 70 mg duas vezes por semana MAIS ácido zoledrônico intravenoso 5 mg uma vez ao ano, com o nome comercial do alendronato no Brasil sendo Fosamax® ou Alendronato Sódico genérico.

Escolha do Bisfosfonato e Regime Terapêutico

Os bisfosfonatos orais são recomendados como terapia de primeira linha, com bisfosfonatos intravenosos como segunda linha, conforme diretrizes de 2024 para osteoporose em homens 1. No entanto, para necrose avascular especificamente, a evidência mais recente e robusta favorece a terapia combinada.

Regime de Dose Específico:

• Terapia combinada (preferencial): Alendronato oral 35 mg duas vezes por semana + ácido zoledrônico intravenoso 5 mg uma vez ao ano por 3 anos 2
• Alternativa monoterapia: Alendronato oral 70 mg por semana por 25 semanas a 3 anos 3, 4

A terapia combinada demonstrou superioridade significativa no alívio precoce da dor, com melhora do escore VAS em 6 semanas (de 7,10 para 3,66) comparado à monoterapia com alendronato (de 7,93 para 7,00), além de taxa de falha clínica de apenas 5% para estágio I e 9% para estágio II 2.

Justificativa para Bisfosfonatos na Necrose Avascular

• Lesões <30% têm risco <5% de progressão para colapso, tornando este paciente candidato ideal para tratamento conservador 5
• Os bisfosfonatos previnem o colapso da cabeça femoral ao inibir a reabsorção óssea na região necrótica 6
• Em estudo randomizado de 40 pacientes, apenas 2 de 29 cabeças femorais colapsaram no grupo alendronato versus 19 de 25 no grupo controle (p<0,001) 3
• O seguimento de 10 anos demonstrou que 3 anos de terapia com alendronato mantêm efeitos benéficos a longo prazo 4

Comparação Entre Bisfosfonatos

Embora o alendronato seja a escolha de primeira linha, outros bisfosfonatos também são eficazes:

• Alendronato: Melhora DMO na coluna lombar (5,2%), quadril total (2,34%) e colo femoral (2,53%) em homens 1
• Risedronato: Melhora DMO na coluna lombar (4,39%), quadril total (2,46%) e colo femoral (1,95%) 1
• Ácido zoledrônico: Melhora DMO na coluna lombar (6,10%), colo femoral (3,1%) e quadril total (3,8%), com benefício adicional em fraturas vertebrais (RR 0,33; IC 95% 0,16-0,7) 1
• Comparação direta: Ácido zoledrônico não foi superior ao alendronato, mas foi não-inferior 1

Nomes Comerciais no Brasil

• Alendronato: Fosamax®, Alendronato Sódico (genérico), Ostenan®, Endronax®
• Ácido Zoledrônico: Aclasta® (para osteoporose), Zometa® (para oncologia)

Armadilhas Comuns e Precauções

• Adesão ao tratamento: A complexidade do regime de dosagem dos bisfosfonatos orais pode comprometer a adesão; monitorar marcadores de turnover ósseo (P1NP e CTX) aos 3 meses para confirmar resposta (reduções >38% para P1NP e >56% para CTX) 1
• Avaliação bilateral obrigatória: 70-80% dos casos não-traumáticos são bilaterais 5
• Avaliação multifocal: Necrose avascular pode afetar múltiplos sítios (joelho, tornozelo, ombro) 5
• Administração oral correta: Tomar em jejum com água, permanecer em pé por 30-60 minutos para evitar esofagite
• Obesidade como fator de risco: IMC >24 kg/m² aumenta risco de progressão; considerar perda de peso 5

Monitoramento e Duração

• Duração do tratamento: 3 anos de terapia demonstrou benefícios mantidos por até 10 anos 4
• Avaliação clínica: Escore de dor VAS e necessidade de analgésicos a cada 6 semanas inicialmente 2
• Avaliação radiológica: Radiografias e RM para monitorar progressão e colapso aos 3,6 e 12 meses 6
• Resposta esperada: Alívio da dor em média 4,3 semanas (3-13 semanas) após início da terapia 7