How should dyslipidemia be managed in primary prevention for a 40‑ to 75‑year‑old patient with LDL‑cholesterol 70‑189 mg/dL and a 10‑year ASCVD risk ≥7.5% (or ≥20%/diabetes)?

Manejo de la Dislipidemia en Prevención Primaria

Recomendación Principal

Para pacientes de 40 a 75 años con LDL-colesterol 70-189 mg/dL y riesgo ASCVD a 10 años ≥7.5%, se debe iniciar terapia con estatinas de intensidad moderada después de una discusión clínico-paciente estructurada; si el riesgo es ≥20% o existen múltiples factores de riesgo, se debe iniciar estatina de alta intensidad. 1, 2, 3

Algoritmo de Tratamiento Basado en Riesgo

Pacientes con Diabetes Mellitus (40-75 años)

• Iniciar estatina de intensidad moderada inmediatamente si LDL-C ≥70 mg/dL, sin necesidad de calcular el riesgo ASCVD a 10 años 1, 2
• Considerar estatina de alta intensidad si existen múltiples factores de riesgo adicionales (hipertensión, triglicéridos elevados, múltiples factores ASCVD) para lograr reducción de LDL-C ≥50% 1, 2
• La presencia de diabetes sola es suficiente justificación para iniciar estatinas, independientemente del puntaje de riesgo 2

Pacientes sin Diabetes con Riesgo ≥7.5% a <20% (Riesgo Intermedio)

• Iniciar estatina de intensidad moderada con objetivo de reducir LDL-C en ≥30% 1, 3
• Las opciones incluyen: atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 5-10 mg, simvastatina 20-40 mg, o pravastatina 40-80 mg diarios 2, 4
• El número necesario a tratar es 36-44 para prevenir un evento ASCVD en 10 años 3

Pacientes sin Diabetes con Riesgo ≥20% (Riesgo Alto)

• Iniciar estatina de alta intensidad con objetivo de reducir LDL-C en ≥50% 1, 3
• Las opciones de alta intensidad incluyen: atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg diarios 2, 4

Pacientes con LDL-C ≥190 mg/dL

• Iniciar estatina de alta intensidad inmediatamente sin calcular el riesgo ASCVD 1, 3
• Considerar terapia combinada con ezetimiba si no se alcanzan los objetivos con estatina sola 1
• Realizar tamizaje en cascada de familiares biológicos cercanos para identificar hipercolesterolemia familiar 1

Factores que Intensifican el Riesgo

Los siguientes factores favorecen el inicio o intensificación de la terapia con estatinas 1, 3:

• Historia familiar de ASCVD prematuro (hombres <55 años, mujeres <65 años) 1, 3
• LDL-C persistentemente elevado ≥160 mg/dL 1, 3
• Síndrome metabólico 1, 3
• Enfermedad renal crónica 1, 3
• Proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥2 mg/L 1, 3
• Triglicéridos persistentemente elevados ≥175 mg/dL (como 153 mg/dL representa hipertrigliceridemia limítrofe) 2, 3
• Historia de preeclampsia o menopausia prematura 1, 3
• Trastornos inflamatorios crónicos (artritis reumatoide, psoriasis, VIH) 1, 3

Uso del Puntaje de Calcio Coronario (CAC)

Cuando la decisión de estatinas permanece incierta en pacientes de riesgo intermedio 1, 3:

• CAC = 0: Es razonable diferir la terapia con estatinas y reevaluar en 5-10 años (tasa de eventos a 10 años ~1.5%) 1, 3
• CAC 1-99: Favorece el inicio de estatinas, especialmente en pacientes ≥55 años 1, 3
• CAC ≥100 o ≥percentil 75: La terapia con estatinas está claramente indicada 1, 3

Discusión Obligatoria Clínico-Paciente

Antes de prescribir cualquier estatina, se debe realizar una discusión estructurada que incluya 1, 3:

• Beneficios potenciales de reducción de riesgo ASCVD (reducción de riesgo relativo 20-30%) 3
• Efectos adversos potenciales (mialgias, riesgo modesto de diabetes, interacciones medicamentosas) 1, 3
• Énfasis en estilo de vida saludable como base de la prevención 1, 3
• Manejo de otros factores de riesgo (hipertensión, tabaquismo) 1, 2
• Preferencias y valores del paciente 1, 3

Manejo Concurrente Crítico

• La hipertensión debe manejarse agresivamente de forma simultánea con la terapia de estatinas para reducir el riesgo cardiovascular 2
• Las modificaciones del estilo de vida (cambios dietéticos, actividad física aumentada, manejo de peso) permanecen fundamentales independientemente de la decisión de estatinas 1, 2
• Evitar el tabaquismo es esencial 1

Monitoreo y Seguimiento

• Evaluar la respuesta lipídica 4-12 semanas después del inicio de estatinas para confirmar reducción adecuada de colesterol 2, 3
• Monitorear adherencia cada 3-12 meses una vez establecida 1, 3
• Vigilar efectos adversos relacionados con estatinas, incluyendo síntomas musculares y elevaciones de enzimas hepáticas 1, 2

Resultados Esperados

Con terapia de estatinas de intensidad moderada a alta 2:

• Reducción de colesterol de aproximadamente 30-50%
• Reducción de riesgo relativo de eventos cardiovasculares de 20-30% en 5-10 años
• Reducción de riesgo absoluto de aproximadamente 2-3% en 10 años

Errores Críticos a Evitar

• No prescribir estatinas automáticamente basándose solo en el puntaje de riesgo sin la discusión obligatoria clínico-paciente 1, 3
• No ignorar factores que intensifican el riesgo en pacientes de riesgo limítrofe, ya que pueden aumentar sustancialmente el riesgo ASCVD real más allá del puntaje calculado 1, 3
• No olvidar el manejo concurrente de otros factores de riesgo, ya que el control de hipertensión o cesación de tabaquismo pueden proporcionar beneficio igual o mayor que la terapia con estatinas 3
• No usar la edad sola como factor decisivo; considerar el perfil de riesgo completo y la esperanza de vida 3

Intolerancia a Estatinas

Si el paciente no tolera la intensidad recomendada de estatinas 1:

• Usar la máxima intensidad tolerada de estatina
• Establecer que los síntomas están relacionados con la estatina
• Considerar terapias no-estatinas (ezetimiba, secuestradores de ácidos biliares) 1
• Considerar referencia a especialista en lípidos 1